Основным симптомом приращения плаценты является кровотечение в 3 периоде родов.

Тактика врача: определить наличие признаков отделения плаценты. Если они “+”, то надо применить способы выделения отделившегося последа; если признаки отделения “-“, то тогда под наркозом нужно сделать ручное отделение плаценты и выделение последа, если это удаётся - ложное приращение плаценты. Если вручную не удаётся удалить плаценту, то ставим диагноз истинного приращения плаценты и в экстренном порядке проводят экстирпацию матки.

Кровотечения в послеродовом периоде

Причины:

Атония матки - полное отсутствие сократительной деятельности матки, она не реагирует на наружный массаж и введение сокращающих средств. Будет массивное кровотечение, нужно оперировать на месте (экстирпация или надвлагалищная ампутация матки).

Гипотония матки - матка реагирует на лечебные мероприятия, но сокращения её непродолжительны, вскоре она вновь расслабляется. Кровотечение может быть различным (от обильного до скудного).

Причины гипо- и атонии:

Отягощённый акушерский анамнез (ОАА).

Гестоз гипоксия всех тканей, в том числе и матки снижение сократительной функции миометрия.

Задержка частей последа в матке (поэтому обязателен осмотр последа на целостность).

Пороки развития матки.

Хронические воспалительные заболевания матки.

Крупный плод, многоплодие, многоводие.

Аномалии родовой деятельности (особенно если проводили родоусиление).

Последовательность мероприятий по борьбе с гипотоническим кровотечением

Катетеризация мочевого пузыря.

Наружный массаж матки.

В/в утеротоники (сокращающие матку средства).

Если это не помогло (кровотечение не останавливается), то женщине даём наркоз и проводим нижеизложенные мероприятия.

Ручное обследование полости матки (для определения оставшихся в полости матки долек).

Если дольку не нашли - осторожно массаж матки на кулаке.

Если 6 неэффективно - экстирпация или надвлагалищная ампутация матки.

На время подготовки женщины к операции могут быть применены способы временной остановки кровотечения:

прижатие абдоминального отдела аорты кулаком;

клеммирование матки (клеммы по Башкееву, Васильеву, Генкелю-Тиканадзе, Квантилиани);

электростимуляция матки по Чиладзе;

шов по Лосицкой;

лапаротомия с перевязкой яичниковых сосудов по Цицишвили;

тампон с эфиром в задний свод влагалища.

Операция (при массивной кровопотере, геморрагическом шоке, тяжёлом состоянии женщины) может проводится в 3 этапа:

лапаротомия, остановка кровотечения (лигирование, перевязка маточных и яичниковых сосудов);

интенсивная терапия и реанимация;

собственно экстирпация матки.

Если кровотечение продолжается, то проводится перевязка внутренних подвздошных артерий.

В борьбе с гипотоническим кровотечением очень важно соблюдать последовательность мероприятий, чёткую организацию работы, необходима постоянная готовность к оказанию необходимой мед помощи (в том числе и оперативной).

NB!

Выскабливание матки категорически запрещено.

Параллельно акушерской тактике проводится инфузионно-трансфузионная терапия.

Тампонада матки не применяется.

Холод на низ живота в интермиттирующем режиме (применяется и для профилактики кровотечений, особенно у женщин из групп риска.

Массивные кровотечения в акушерстве

- это кровотечения, при которых кровопотеря составляет более 2 литров крови.

Физиологическая кровопотеря - это кровопотеря до 0,6% от массы тела (при КС - это до 1 литра).

Патологическая кровопотеря - это кровопотеря более 0,6% от массы тела.

Классификация акушерских кровотечений

Некоагулопатические (вследствие разрыва, гипо- и атонии матки).

Коагулопатические (вследствие ДВС-синдрома).

Для акушерских кровотечений характерны внезапность, обильность, трудность остановки, развитие кровотечений на фоне гиповолемии (гестоз, анемия, предлежание плаценты). Именно вследствие гиповолемии у женщин даже при физиологической кровопотере может развиться геморрагический шок.

Геморрагический шок Патогенез его универсален. В основе - кровопотеря (как правило - некоагулопатическое кровотечение), кризис макроциркуляции (централизация кровообращения) и микроциркуляции (спазм) шоковое лёгкое (нарушение микроциркуляции в сосудах лёгкого), почки и др. отёк лёгких, ОПН шоковая плацента, матка (сначала в этих органах ишемия, а затем некроз и кровоизлияния).

Стадии шока:

Компенсированный геморрагический шок (кровопотеря до 1 литра): характерна умеренная тахикардия, умеренная гипотония, снижение ЦВД, одышка, похолодание конечностей.

Декомпенсированный обратимый геморрагический шок (кровопотеря 1-2 литра): ЧСС - 120-140 в мин, систолическое давление (СД) менее 100 мм рт ст, ЦВД менее 80 мм вод ст, бледность кожных покровов, акро- или общий цианоз, олигурия.

Декомпенсированный необратимый шок (кровопотеря более 2 литров): СД менее 70 мм рт ст. ЧСС более 140 в мин, ЦВД менее 50 мм вод ст, сознание может отсутствовать, анурия т.е. это терминальное состояние.

Тактика:

Остановка кровотечения.

Строгий учёт кровопотери.

ИВЛ (своевременная, высокочастотная, продлённая).

Инфузионно-трансфузионная терапия.

Методы измерения кровопотери:

Учёт теряемой крови путём взвешивания салфеток, простыней, ватных шариков.

Метод Репиной (гравиметрический) - измеряют количество потерянной крови в специальных мерных сосудах (более узкий -300 мл, более широкий - 500 мл), а затем это количество умножают на 2 (если роды проходили per vias naturalis).

Инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ) геморрагического шока: важно своевременное начало этой терапии, обязательно в присутствии анестезиолога, который составляет программу терапии. Задача №1 - восполнение ОЦК (борьба с гиповолемией), для чего проводят инфузии растворов с высокой осмотической (кристаллоиды) и онкотической (коллоиды) активностью.

Коллоиды - это растворы на основе белков, декстрана и желатина. Белки: альбумин, протеин, плазма (сухая, нативная, замороженная (предварительно размораживают 15 мин в воде при температуре 37С)).

Декстраны: реополиглюкин (высшая разовая доза (ВРД) - 500 мл, ежедневно или через 1-2 дня); полиглюкин (ВРД - 1,5 литра, так как может вызвать анафилактическую реакцию, гипокоагуляцию гемодилюционная гипокоагулоемия).

Желатиноль - ВРД = 2-2,5 литра.

Кристаллоиды - солевые растворы:

- хлорид натрия, калия;

- “Лактосоль” (лактированный раствор Рингера);

- концентрированные растворы глюкозы (более 10%);

- 5% сода.

Кристаллоиды можно вводить в больших количествах при хорошей функции почек. Введение кристаллоидов без коллоидов может привести к отёку лёгких, тканевым отёкам.

Препараты крови (гемотрансфузия)

эритромасса (в отличие от цельной крови, где Ht=40, в эритромассе Ht=70);

эритровзвесь (взвесь эритроцитов в суспензионном растворе);

размороженные нативные отмытые эритроциты.

Показания к гемотрансфузии:

Кровопотеря 1 литр и более.

Нв - 80 г/л и менее.

Ht - 25 и ниже.

Объём гемотрансфузии:

В первые 2 часа вводят 70% от объёма кровопотери.

Темп инфузии: от 100 до 300 мл/мин (последнее в 2 или 3 вены). Это зависит от:

ЦВД (в норме 50-120 мм вод ст).

Шокового индекса Альговера (ИА): ИА = Ps/АД (норма в среднем 0,5); при геморрагическом шоке ИА увеличивается за счёт тахикардии и АД, критический уровень СД - менее 70 мм рт ст (развивается полиорганная и полисистемная недостаточность), критический ИА - 2.

Почасового диуреза (устанавливаем постоянный катетер), который в норме 30-50 мл в час.

Если на фоне ИТТ АД остаётся низким, а ЦВД повышается до 150 и выше, наступает декомпенсация сердечной деятельности; необходима кардиальная терапия. Увеличение Ht - тоже неблагоприятный признак; это свидетельствует об уходе жидкости в ткани, следствием чего являются необратимые изменения в органах и тканях.

Коагулопатические кровотечения

- это кровотечения вследствие ДВС-синдрома (первичного).

Этиология:

ПОНРП (содержимое ретроплацентарной гематомы идёт в кровоток матери).

Мёртвый плод, особенно когда он длительно находится в матке (более 2 нед) продукты аутолиза плода, плаценты, оболочек попадают в кровоток матери.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43