во 2 триместре:
- специфическим осложнением СД является многоводие
(гидрамнион ) - 37% среди больных СД; многоводие
связано с повышением концентрации глюкозы в
околоплодных водах, чаще при декомпенсации СД;
-поздние гестозы (до 80%) быстропрогрессирующего
характера, ангиопатия, ангиоретинопатия;
-недонашивание беременности;
-гестационные пиелонефриты (особенно на фоне
диабетической нефропатии);
в 3 триместре усугубляется тяжесть этих осложнений, может прогрессировать гипоксия плода гибель плода.
Течение родов: наименее прогнозируемый период у больных СД, в родах может быть как гипо-, так и гипергликемия. Механизм гипергликемии: болевые раздражители повышение адреналина и кортикостероидов опасность развития гипергликемической комы. Механизм развития гипогликемии: повышенная мышечная работа, нарушение режима дня, женщина не ест, может быть рвота. Таким образом, уровень сахара во время родов должен определяться часто (каждый час), необходима коррекция дозы инсулина.
Осложнения в родах:
несвоевременное излитие околоплодных вод (вследствие многоводия) выпадение петель пуповины;
вторичная слабость родовой деятельности (как результат перерастяжения матки вследствие многоводия и крупного плода (макросомия);
прогрессирование в родах тяжести гипоксии плода;
клинически узкий таз;
затруднение при рождении плечевого пояса (дистазия плечиков - после рождения головки отсутствует рождение плечиков в течение 2 мин; это связано с превалированием объёма головки над объёмом плечиков); это влечёт повышенную травматизацию матери (разрывы матки, влагалища и тд) и плода (кефалогематома, внутричерепные кровоизлияния);
пороки развития плода.
Течение послеродового периода: прекращение выработки плацентой плацентарного лактогена приводит к снижению уровня сахара (особенно резко при операции КС). Резко падает потребность в инсулине опасность гипогликемической комы. При лактации происходит усиленное превращение углеводов в жиры, т.е. гипогликемия поддерживается. Исходный уровень сахара восстанавливается к концу 1 нед послеродового периода.
Осложнения в послеродовом периоде:
Гипогалактия.
Склонность к послеродовой инфекции.
Уменьшение регенераторной способности тканей.
Влияние СД на плод и новорожденного (диабетическая фетопатия):
Высокая перинатальная смертность.
Увеличение частоты пороков развития (дефекты невральной трубки, ССС, почек, костной и других систем).
Макросомия (крупный плод - 4,0 - 4,999 кг , гигантский - 5 и более кг). Вес нарастает за счёт увеличения жировой ткани. Характерен вид новорождённого: кушингоидный тип (широкие плечи и др) с синдромом каудальной регрессии (тело суживается книзу, который недоразвит. Этот синдром характерен только для СД. Кроме того, имеется обильное оволосение, короткая шея, заплывшие глазки, может быть отёчность и цианоз.
Для тяжёлого, декомпенсированного течения СД характерна гипотрофия плода, незрелость органов и систем (даже при нормальном весе). Кроме того, имеется выраженный метаболический ацидоз в сочетании с гипогликемией. Всё это может привести к смерти новорожденного.
Ведение беременных с СД в женской консультации:
Выявление беременных с высоким риском СД, тщательное их обследование.
Диспансерное наблюдение за беременными с потенциальным СД или с глюкозурией.
Есть 3 группы риска беременных по СД:
В анамнезе есть СД или другие обменно-эндокринные заболевания в семье, роды крупным или мёртвым плодом при неясной причине, рождение ребёнка с пороками развития; во время данной беременности предъявляет жалобы на слабость, жажду, кожный зуд, многоводие, гестоз.
Наличие специфических осложнений СД при данной беременности: многоводие, крупный плод, гестоз; жалобы те же.
Глюкозурия при данной беременности, так как повышается проницаемость канальцев почек для глюкозы, снижается порог фильтрации.
Обследование всех групп риска врачом женской консультации:
сахар в суточной порции мочи (в норме - отрицательный);
сахар крови натощак (в норме 3,3 - 5,5 ммоль/л, для физиологической беременности характерно снижение уровня сахара);
тест на толерантность к глюкозе (проводится в эндокринологическом стационаре).
Принципы ведения беременных и родильниц с СД:
вынашивание беременности возможно только при полной компенсации СД;
профилактика и лечение осложнений (осмотр окулиста и др);
рациональный выбор срока и метода родоразрешения, лучше в специализированном акушерском стационаре;
тщательное выхаживание новорожденных, диспансерное наблюдение всех детей от больных матерей.
Противопоказания к вынашиванию беременности при СД:
СД у обоих родителей.
Инсулинорезистентный диабет с наклонностью к кетоацидозу (так как СД во время беременности лечат только инсулином, все остальные сахароснижающие препараты противопоказаны в связи с их тератогенным эффектом).
Диабет, осложнённый ангиопатией.
Сочетание СД с активным туберкулёзом.
Сочетание СД с Rh-конфликтом.
Ювенильный СД, осложнённый ангиопатией, которая при беременности прогрессирует ангиоретинопатия отслойка сетчатки и слепота.
Ведение беременных с СД :
В ранние сроки направляют в эндокринологическое отделение для решения вопроса о возможности вынашивания беременности и коррекции дозы инсулина.
В 20-24 нед - подбор дозы инсулина (увеличение дозы); прогрессирование ретинопатии - показание для прерывания беременности в любом сроке.
В 32-33 нед - женщина переводится на инсулин короткого действия, её надо госпитализировать в стационар многопрофильной больницы; главное условие для вынашивания беременности - колебания сахара не более 5,5 - 8,8 ммоль/л, отсутствие кетонурии, глюкозурии.
Сроки родоразрешения: при полной компенсации СД и неосложнённой беременности возможны срочные роды, в других случаях - роды досрочные: в 36-38 нед, так как после этого срока наступает физиологическое старение плаценты.
Ведение родов:
Метод выбора - роды через естественные родовые пути до первых осложнений.
Лечение гипоксии плода.
Если досрочные роды - профилактика синдрома дыхательных расстройств у новорождённого (назначают глюкокортикоиды).
Показания к кесареву сечению (КС) при СД:
Прогрессирование диабетической ангиопатии.
Лабильный диабет со склонностью к кетоацидозу.
Прогрессирование гипоксии плода при сроке более 36 нед.
Тазовое предлежание плода.
Гигантский плод.
Неэффективность родоусиления или родовозбуждения.
Заболевания щитовидной железы
Тактика зависит от вида и степени нарушения функции щитовидной железы.
Гиперфункция (тиреотоксикоз):
Жалобы на бессонницу, повышенную утомляемость, нервозность, раздражительность, плаксивость, может быть сердцебиение, чувство жара.
Объективно: быстрая речь, суетливость, симптом влажных ладоней, дрожание рук, экзофтальм, увеличение щитовидной железы.
Лабораторные методы обследования : по общепринятой схеме (по направлению эндокринолога), обязательно исследовать уровень тиреотропных гормонов.
При лёгкой форме беременность не противопоказана. До 20 нед может быть тахикардия. Во 2 половине беременности наступает улучшение и у 1/3 женщин развивается эутиреоидное состояние. Это связано с повышением гормоносвязывающих свойств крови ( концентрации белка, связывающего тироксин). В первую половину беременности назначают трииодтиронин и другие йодистые препараты.
Средняя и тяжёлая степень тиреотоксикоза - противопоказания к вынашиванию беременности. С 28 нед развивается сердечная недостаточность (выраженная тахикардия, аритмия, тахипное). Лечение тиреотоксикоза : мерказолил, но он противопоказан при беременности (тератогенен, эмбриотоксичен). При средней и тяжёлой степени может быть выполнено оперативное лечение тиреотоксикоза на границе 1 и 2 триместра беременности (по назначению эндокринолога).
Течение беременности на фоне тиреотоксикоза: 46% - ранние выкидыши, так как повышается концентрация тироксина нарушение имплантации и развития эмбриона. Чаще наблюдаются ранние гестозы.
Течение и ведение родов: быстрые роды (менее 9 часов), угрожаемые по кровотечению, так как при тиреотоксикозе есть нарушение гемостаза; в родах необходимо динамическое наблюдение за состоянием сердечно-сосудистой системы.
Послеродовой период: обострение тиреотоксикоза почти у всех женщин, связанное с началом лактации. Мерказолил проходит через молоко, поэтому лактацию подавляют и лечат тиреотоксикоз.
Гипотиреоз:
Симптомы гипотиреоза: бледность, вялость, сонливость, ухудшение памяти, сухость кожных покровов, замедленная речь, медлительность движений, запоры, ломкость ногтей, выпадение волос, хриплый голос, брадикардия, снижение уровня тиреоидных гормонов.
Отрицательно влияет на репродуктивную функцию женщины: идёт задержка созревания премордиальных фолликулов, процесса овуляции и развития жёлтого тела. Поэтому у таких женщин может быть бесплодие, привычные выкидыши, рождение неполноценных детей (с различными пороками развития).
В результате заместительной терапии тиреоидными гормонами (до беременности) женщины могут забеременеть.
Осложнения беременности:
невынашивание беременности;
быстропрогрессирующие гестозы (вплоть до эклампсии);
врождённые пороки плода и новорождённого .
упорная слабость родовой деятельности (родоусиление неэффективно);
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43
