В случае неэффективности консервативных мероприятий и продолжающейся кровопотере, превышающей по объему 20 % массы тела (1200-1300 мл.) следует без промедления приступать к радикальной операции (надвлагалищной ампутации или экстирпации матки).

Таким образом, резервом снижения материнской смертности при кровотечениях, является правильно организованная профилактика акушерских кровотечений начиная с этапа наблюдения за беременными в женской консультации. Особое значение имеет профилактика патологических кровопотерь в процессе родового акта при родоразрешении женщин, угрожаемых по кровотечению. Своевременная правильная оценка возникшего осложнения и срочное его устранение путем проведения четких лечебных мероприятий позволит предупредить развитие геморрагического шока.

ЛИТЕРАТУРА:

ОСНОВНАЯ:

1. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. Акушерство., М., Медицина, 1995.

2. Дуда И.В., Дуда В.М. Клиническое акушерство. Мн., Выш. шк., 1997.

3. Репина М.А. Кровотечения в акушерской практике. М., Медицина, 1986.

4. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство. М., Медицина, 1989. - 512 с.

5. Чернуха Е.А. Родильный блок. - М., Медицина, 1991.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:

1. Ф. Ариас. Беременность и роды высокого риска. М., Минск, 1989.

2. Кулаков В.И., Прошина И.В. Экстренное родоразрешение. Н. Новгород., Изд-во НГМА., 1996. - 276 с.

3. Репина М.А. Ошибки в акушерской практике. М., Медицина, 1988.

4. Серов В.Н., Макацария А.Д. Тромболитические и геморрагические осложнения в акушерстве. М., Медицина, 1987.

ТЕМА № 14: РОДОВОЙ ТРАВМАТИЗМ МАТЕРИ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: родовые пути женщины во время родов подвергаются значительному растяжению. В результате этого в ряде случаев возникают повреждения тканей влагалища, промежности и шейки матки в основном носящие характер поверхностных ссадин и трещин, которые протекают бессимптомно и самостоятельно заживают в первые же сутки после родов. В других случаях, при перерастяжении тканей или в результате хирургических вмешательств, наблюдаются разрывы шейки матки, стенок влагалища и иногда могут возникнуть повреждения, опасные для жизни женщины (разрывы матки) или приводящие к длительной потере трудоспособности (моче- и кишечнополовые свищи). Разрывом матки называется нарушение целостности ее стенок. Частота разрывов матки составляет 0,05-0,1 % (1:1000-1:2000) по отношению ко всем родам. Причем в последние десятилетия эта величина остается постоянной, что зависит, по-видимому, от увеличения массы плода (за последние 20 лет количество крупных детей, родившихся массой более 4000 г, увеличилось в 2-3 раза). Чаще всего разрывы матки наблюдаются у многорожавших женщин в возрасте 30-40 лет.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Овладеть знаниями по диагностике, клинике, особенностям ведения послеродового периода, лечению и профилактике родового травматизма матери.

ЗАДАЧИ: Студент должен знать: клинику, диагностику разрывов шейки матки, влагалища, промежности, тела матки, акушерскую тактику, профилактику травматизма в родах.

Студент должен уметь: осмотреть родовые пути, произвести ручное обследование полости матки, наложить швы на шейку матки, влагалище, промежность, выделить группу риска беременных по родовому травматизму, составить план ведения родов у женщин в анамнезе у которых имеется разрыв промежности, разрыв шейки матки II и III степени, рубец на матке.

ОСНОВНЫЕ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Повреждения наружных половых органов и промежности (ссадины, гематомы, разрывы). Клиника. Диагностика. Лечение.

2. Эпизио- и перинеотомия. Показания и техника.

3. Разрывы влагалища, шейки матки, стенки мочевого пузыря.

4. Мочеполовые и кишечно-половые свищи (самопроизвольные, насильственные). Причины. Диагностика. Тактика.

5. Повреждения сочленений таза.

6. Выворот матки. Причины. Клиника. Лечение.

7. Этиология, классификация разрывов матки.

8. Клиника угрожающего, начавшегося и совершившегося разрыва тела матки.

9. Тактика врача при угрожающем, начавшемся и совершившемся разрыве тела матки.

10. Профилактика травматизма матери в родах.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

1. Повреждения наружных половых органов и промежности

Классификация разрыва промежности:

I степень - разрыв задней спайки

II степень - разрыв кожи, мышц промежности (кроме наружного сфинктера прямой кишки) и слизистой влагалища

III степень - неполный - то же, что II степень плюс разрыв наружного сфинктера, полный - еще разрыв стенки rectum

Центральный разрыв - между задней спайкой и наружным сфинктером прямой кишки.

Причины:

ь ригидная промежность;

ь высокая промежность;

ь оперативное родоразрешение;

ь быстрые стремительные роды;

ь крупный плод;

ь анатомически узкий таз;

ь неправильное предлежание и вставление головки;

ь неправильное ведение родов.

Диагностика:

Угроза разрыва:

ь I стадия - значительное выпячивание, синюшность кожи;

ь II стадия - отечность, блеск;

ь III стадия - бледность.

ь Разрыв - кровотечение.

Техника наложения швов:

Разрыв I степени:

1) обнажение верхнего угла разрыва влагалища с помощью зеркал;

2) кетгутовый шов на верхний угол раны и узловые швы на слизистую задней стенки влагалища с захватом дна до задней спайки с формированием вульварного кольца;

3) шелковые отдельные швы на кожу промежности от нижнего угла раны к задней спайке.

Разрыв II степени:

1) кетгутовый шов на верхний угол раны;

2) погружные отдельные швы на мышцы промежности;

3) восстановление целостности слизистой влагалища и кожи промежности, как при разрыве I степени.

Ведение в послеродовом периоде:

ь обработка швов йодом;

ь туалет промежности;

ь не разрешается сидеть в течение 2-3 недель;

ь вставать при I-II степени можно через 6 часов после родов;

ь на 4-5 день - очистительная клизма;

ь через 5 дней - снятие швов с кожи;

ь в течение 4-5 дней - жидкая пища, чтобы не было стула.

Особенности наложения швов и ведение послеродового периода при разрыве промежности III степени:

1. кетгутовый шов на верхний угол разрыва слизистой влагалища;

2. восстановление целостности прямой кишки (с верхнего угла раны прямой кишки до сфинктера);

3. второй ряд швов на внутритазовую фасцию;

4. швы на m. levator ani (не завязывать);

5. матрасный кетгутовый шов на края разрыва наружного сфинктера и завязывание узлов на m. levator ani ;

6. ушивание раны слизистой влагалища и восстановление целостности вульварного кольца;

7. погружные кетгутовые швы на мышцы тазового дна;

8. швы на кожу промежности.

В послеродовом периоде:

1. подъем разрешается к концу 1х суток;

2. в течение 5-6 суток - жидкая пища, чтобы не было стула;

3. антибиотики;

4. обезболивающие;

5. на 5-6 сутки - очистительная клизма;

6. при отеке области швов промежности назначают пузырь со льдом.

Гематома, тактика ведения при нарастающей гематоме и при прекратившемся кровотечении.

1) нарушение целости сосудов, не обнаруженного при осмотре;

2) ранение сосуда при ушивании раны;

3) неправильно наложенные швы (без захвата дна раны).

При нарастании гематомы показано:

ь прошивание гематомы без ее вскрытия (небольшие размеры);

ь вскрытие, опорожнение, прошивание раны;

ь тугая тампонада на 24 часа.

При остановившемся кровотечении:

ь покой, холод, гемостатики;

ь потом рассасывающая терапия.

При опасности инфицирования:

вскрытие, опорожнение, дренирование раны либо открытое ее ведение с применением антибиотиков.

2. Эпизио- и перинеотомия (показания, техника)

Перинеотомия - рассечение промежности по срединной линии.

Эпизиотомия - рассечение промежности в направлении седалищного бугра справа.

Показания:

1. высокая промежность,

2. ригидная, рубцово-измененная промежность;

3. преждевременные роды;

4. тазовые предлежания;

5. угроза разрыва промежности;

6. асфиксия плода;

7. слабость родовых сил;

8. оперативное влагалищное родоразрешение.

Операцию выполняют в момент максимального растяжения тканей вульварного кольца на высоте потуги. Рассечение осуществляют ножницами. Длина разреза 2-3 см.

3. Разрывы влагалища, шейки матки, стенки мочевого пузыря

Классификация разрывов шейки матки:

I степень разрыва - до 2х см;

II степень - больше 2х см, но не доходящие до сводов влагалища;

III степень - разрывы, доходящие до свода и переходящие на него.

Причины:

1. рубцовые изменения шейки;

2. дистоция шейки матки;

3. оперативные роды;

4. быстрые, стремительные роды;

5. крупный плод;

6. клиническое несоответствие;

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41