2) первый шов - несколько выше верхнего края разрыва;
3) слизистая цервикального канала не прокалывается; отдельные кетгутовые швы завязываются со стороны влагалища;
4) при толстых краях разрыва - 2х рядный шов;
5) при размозжении шейки - иссечение краев с тщательным анатомическим их сопоставлением;
6) расстояние между швами не больше 1 см.
Особенности ушивания разрыва шейки матки III степени.
1. наложение швов после обязательного ручного обследования нижнего сегмента для исключения неполного его разрыва;
2. ушивая свод влагалища, следует помнить о ходе мочеточника;
3. накладываются отдельные кетгутовые швы.
Разрывы влагалища. Причины:
ь воспалительные и рубцовые изменения стенки влагалища;
ь стремительные роды;
ь крупный плод, переношенность;
ь оперативное родоразрешение;
ь длительное стояние головки в полости таза.
Диагностика.
Диагностируются разрывы влагалища по: кровотечению при хорошо сократившейся матке; визуально при осмотре влагалища с помощью зеркал.
Особенности наложения швов:
1) швы накладываются на 0,5 см. от края раны и на расстоянии 1 см. друг от друга, начиная с верхнего угла раны;
2) под контролем пальцев, разводящих разрыв влагалища;
3) шов с захватом дна раны для избежания образования гематом и затеков;
4) швы отдельные узловые или непрерывные кетгутовые;
5) при ушивании задней стенки влагалища - опасность захвата в шов стенки кишки, спереди - уретры.
4. Кровотечения при нарушении свертывающей системы крови
Этиология:
1) имевшиеся до беременности врожденные и приобретенные дефекты системы гемостаза;
2) различная акушерская патология.
Хроническая форма:
- эклампсия;
- нефропатия III степени;
- мертвый плод.
Клиника:
1. обильное кровотечение, сначала с рыхлыми сгустками, потом жидкая кровь;
2. петехиальная сыпь;
3. гематомы, геморрагии;
4. рвота кровавая, носовые кровотечения, кровоточивость ран;
5. матка Кувелера, пропитывание кровью других органов;
6. тяжелая полиорганная патология.
Диагностика:
ь анамнез;
ь клиническая картина;
ь лабораторные показатели:
- время свертывания крови;
- концентрация фибриногена;
- количество тромбоцитов;
- количество ПДФ;
- тромбоэластограмма - гипокоагуляция.
Лечение:
ь восстановление гемокоагуляционных свойств и нормализация фибринолиза: свежезамороженная плазма, ингибиторы протеаз
ь стимуляция сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза - дицинон, этамзилат
ь глюкокортикоиды
ь реополиглюкин.
5. Задержка дольки плаценты
ь приращение, плотное прикрепление дольки
ь обрыв пуповинного сосуда добавочной дольки при грубом ведении последового периода.
Симптомы: кровотечение из полости матки; осмотр последа.
Лечение: ручное отделение и выделение дольки плаценты.
ЛИТЕРАТУРА
ОСНОВНАЯ:
1. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. Акушерство., М., Медицина, 1995.
2. Дуда И.В., Дуда В.М. Клиническое акушерство. Мн.,Высш.шк.,1997.
3. Репина М.А. Кровотечения в акушерской практике. М., Медицина, 1986.
4. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство. М., Медицина, 1989. - 512 с.
5. Чернуха Е.А. Родильный блок. - М., Медицина, 1991. стр. 422-455.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:
1. Кулаков В.И., Прошина И.В. Экстренное родоразрешение. Н. Новгород., Изд-во НГМА., 1996. - 276 с.
2. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике. Под ред. Айламазяна Э.К. Л., Медицина, 1985. - 320 с.
3. Репина М.А. Ошибки в акушерской практике. М., Медицина, 1988.
4. Серов В.Н., Макацария А.Д. Тромболитические и геморрагические осложнения в акушерстве. М., Медицина, 1987.
ТЕМА № 13: ЭМБОЛИЯ ОКОЛОПЛОДНЫМИ ВОДАМИ. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ШОК. ДВС-СИНДРОМ В АКУШЕРСТВЕ
Учебно-методическая разработка для студентов 4 курса.
Авторы: к. м. н., доцент Введенский Д.В., Эйныш Е.А.
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: Четкая организация мероприятий по профилактике терминальных состояний в акушерстве является реальной основой снижения материнской и перинатальной смертности и уменьшения отдаленных последствий для матери и ребенка.
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Овладеть методами диагностики и оказания неотложной помощи при геморрагическом шоке, терминальных состояниях, эмболии околоплодными водами.
ЗАДАЧИ: Студент должен знать: диагностику и лечение геморрагического шока, методы оценки кровопотери, трансфузионные и лекарственные препараты при лечении кровопотери, клинику эмболии околоплодными водами и неотложную помощь при ней.
Студент должен уметь: оценить кровопотерю, диагностировать геморрагический шок, оказать неотложную помощь при геморрагическом шоке и эмболии околоплодными водами, рассчитать объемную скорость трансфузии.
ОСНОВНЫЕ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Эмболия околоплодными водами.
2. Патогенез и диагностика геморрагического шока в акушерстве.
3. Принципы интенсивной терапии кровопотери геморрагического шока.
4. Основные средства инфузионно-трансфузионной терапии. Тактика.
5. ДВС-синдром в акушерстве.
6. Лечение ДВС-синдрома.
7. Профилактика геморрагического шока и ДВС-синдрома.
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:
1. Эмболия околоплодными водами
Эмболия околоплодными водами - это проникновение амниотической жидкости в кровяное русло матери. Частота заболевания по данным разных авторов - от 1 случая на 8000 до 1 на 48000 родов с высокой материнской смертностью - до 60-75 %. Попаданию элементов околоплодных вод (эпителиальных клеток, волос плода, мекония, сыровидной смазки) и самой амниотической жидкости в кровоток роженицы способствует бурная родовая деятельность с резким повышением внутриматочного давления, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, несвоевременное излитие околоплодных вод, низкое расположение и предлежание плаценты, неадекватное применение в родах окситотических средств, разрез стенки матки при операции кесарева сечения, артериальная гипотония роженицы при наличии описанных условий. Пути проникновения околоплодных вод в сосуды матери - маточно-плацентарные сосуды, эндоцервикальные вены, зияющие сосуды миометрия.
I. В развитии заболевания различают две фазы. В начальной фазе плотные элементы амниотической жидкости, попадая в кровоток матери, закупоривают мелкие сосуды легких, вызывая рефлекторный спазм. Вследствие нарушения микроциркуляции возникает гипоксемия и тканевая гипоксия. Уменьшается приток крови к левому сердцу, ведущий к снижению сердечного выброса и развитию сосудистого коллапса. Одновременно, по тем же причинам возрастает давление легочной артерии, вызывая перегрузку правого сердца и отек легких. Высокое давление в легочной артерии приводит к рефлекторному периферическому расширению сосудов и гипотонии в большом круге кровообращения. Таким образом, в I фазе возникает глубокий шок, обусловленный острой легочно-сердечной недостаточностью.
II. В дальнейшем развивается коагулопатическое маточное кровотечение, т. е. попадающая в кровоток околоплодная жидкость вызывает диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови - это вторая фаза заболевания.
В клинической картине можно выделить такие наиболее часто встречающиеся формы как:
1) форма легочной эмболии, приводящая к внезапной смерти;
2) токсико-аллергическая (анафилактическая) форма;
3) геморрагическая и гипо- и афибриногенемия.
Форма легочной эмболии наблюдается при попадании в сосудистое русло большого количества околоплодных вод с высоким содержанием плотных элементов. Клиника напоминает тромбоэмболию легочной артерии одышка, цианоз, озноб, холодный пот, быстрая потеря сознания. В течение ближайших 5-7 минут наступает смерть от аноксии из-за закупорки ствола и ветвей легочной артерии элементами околоплодных вод и развивающимися вокруг них тромбами. Геморрагическая форма проявляется маточным кровотечением. Она наблюдается в 40-60 % всех диагностируемых случаев эмболии околоплодными водами. Кровотечение проявляется в последовом раннем послеродовом периоде, во время операции, причем кровь не свертывается. Больная погибает от острой кровопотери.
Нарушения свертывающей системы крови возникают с самого начала эмболии. Развивается внутрисосудистое свертывание и как следствие тромбоцитопения, нарушение микроциркуляции в жизненно важных органах. Последующие стадии - коагулопатия и фибринолиз. В легких случаях заболевания оканчивается I стадией, в более тяжелых - сопровождается гипо- и афибриногенемией. В очень тяжелых случаях геморрагическая форма не успевает проявиться из-за быстрой гибели больной.
Диагностика нелегка. Для своевременного распознавания эмболии околоплодными водами необходимо учитывать факторы и фон, на котором произошла катастрофа.
Лечение эмболии околоплодными водами должно быть немедленным и энергичным. Начинать следует с интубации трахеи и искусственной вентиляции легких. Для устранения поступления в кровоток новых порций околоплодных вод показано быстрое и бережное родоразрешение соответственно конкретной акушерской ситуации. Для снятия спазма внутривенно вводят спазмолитики, 0,5 % раствор новокаина в количестве 30-40 мл. В качестве противошоковой терапии и для нормализации микроциркуляции прибегают к внутривенному введению реополиглюкина. Вводят сердечные средства, кортикостероиды (50-100 мг гидрокортизона). Для борьбы с кровотечением необходима массивная гемотрансфузия с использованием свежезаготовленной крови, сухой плазмы.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41