Освободившись от плода, матка сокращается. Контракция и ретракция волокон миометрия являются важнейшими факторами отделе-ния и выделения плаценты, которая не может сокращаться. Поэтому нарушается ее связь со стенкой резко уменьшившейся матки. Отделение плаценты может проходить двояко:

· По Шульце - с центра, с образованием ретроплацентарной гематомы. Наружное кровотечение при этом отсутствует, плацента рождается плодовой поверхностью.

· По Дункану - с края, отделение начинается с периферии. Кровь стекает между стенкой матки и оболочками наружу, плацента выходит из половых путей материнской поверхностью нижним краем вперед.

После рождения последа тщательно проверяется его целость. Плацента измеряется и взвешивается. Учитывается кровопотеря. Физиологической называется кровопотеря около 250 мл (до 0,5% от массы тела), т.к. она не оказывает отрицательного влияния на женщину и легко компенсируется за счет гиперволемии при беременности.

Нередко отделившийся послед задерживается в родовых путях, и это требует врачебного вмешательства.

Активное ведение III периода начинается с оценки признаков отделения плаценты:

· Признак Шредера: Сразу после рождения форма матки округлая, дно ее находится на уровне пупка. После отделения плаценты матка уплощается, дно ее поднимается выше пупка и отклоняется вправо.

· Признак Кюстнера-Чукалова: при надавливании краем ладони над лобком пуповина, свисающая из половой щели, при неотделившейся плаценте втягивается во влагалище, после отделения - она неподвижна.

· Признак Альфельда: лигатура, наложенная на пуповину у половой щели, при отделившейся плаценте опускается на 8-10 см и более.

· Признак Штрассмана: при неотделившейся плаценте поколачивание по дну матки передается наполненной кровью пупочной вене, если она отделилась - симптом отсутствует.

· Признак Довженко: роженице предлагают глубоко дышать. Если при этом пуповина не втягивается во влагалище, то плацента отделилась.

· Признак Клейна: роженице предлагают потужиться. При отделившейся плаценте после прекращения потуги пуповина не втягивается во влагалище.

· Признак Микулича: позыв на потугу после отслойки плаценты.

· Признак Гогенбихлера: при неотделившейся плаценте во время сокращения матки свисающая из половой щели пуповина может вращаться вокруг своей оси вследствие переполнения пупочной вены кровью.

Обычно об отделении плаценты судят по сочетанию 2-3 признаков. При наличии положительных симптомов роженице предлагают потужиться. Если послед самостоятельно не рождается - приступают к его выделению одним из 3 ручных способов:

· Способ Абуладзе: брюшная стенка роженицы захватывается обеими руками врача в продольную складку, и пациентка тужится. Отделившийся послед рождается вследствие устранения расхождения прямых мышц живота и значительному уменьшению объема брюшной полости.

· Способ Креде-Лазаревича: к нему прибегают, если послед не родился после применения 1-го способа. После кругового массажа дна матки ее обхватывают рукой и сжимают кисть, одновременно посылая матку к половой щели.

· Способ Гентера: кулаки обеих рук врач устанавливает на дне матки в области трубных углов и проводит выталкивающее движение.

К активному ведению III периода приступают и в том случае, если в течение 30 минут не удается обнаружить признаков отделения плаценты. Выполняют ручное отделение плаценты и выделение последа. Показанием к этой операции также являются: кровотечение, достигшее 250-300 мл, при отсутствии признаков отделения плаценты; небольшая наружная кровопотеря при ухудшающемся состоянии роженицы; дефект плацентарной ткани или оболочек; добавочная доля плаценты (на оболочках виден обрыв сосудов).

После отделения плаценты в матке обнажается зона плацентарной площадки - обширная раневая поверхность. Сюда открывается около 150-200 спиральных артерий, концевые отделы которых лишены мышечной оболочки. Это представляет реальный риск быстрой потери большого объема крови.

При физиологическом течении последового периода остановку кровотечения из плацентарной площадки осуществляют 2 основных механизма:

· I механизм - “миотампонада”, состоит в сжатии, скручивании и перегибе венозных стволов, сокращении и втягивании в толщу мышечной стенки спиральных артерий в результате мощного маточного сокращения с ретракцией и контракцией волокон миометрия.

· II механизм - “тромботампонада”: интенсивное образование кровяных сгустков за счет активации системы гемостаза, обусловленной выбросом тромбопластинов с раневой поверхности матки после отслоения пла-центы.

Процессы свертывания крови в зоне плацентарной площадки у здоровых рожениц протекают с очень высокой интенсивностью, превышающей скорость образования сгустков в крови из системной циркуляции в 10-12 раз! Для окончательного образования плотного тромба требуется около 2 часов. Этим временем и определен ранний послеродовый период с максимальной опасностью кровотечения. Родильница в этот период нетранспортабельна, находится в родильном зале под тщательным наблюдением медицинского персонала.

У женщин с высоким риском кро-вотечения в родах его медикаментозная профилактика начинается в конце II периода. Для этого применяют только внутривенный способ введения медикаментов, чтобы их действие было максимально быстрым и совпало с моментом опорожнения матки (рождение ребенка). При ином способе введения (внутримышечно или под кожу) действие лекарств бывает отсроченным и зависит от скорости их всасывания.

С этой целью наиболее часто используют следующие препараты:

· 1 мл метилэргометрина, для повышения энергии сокращения

его разводят в 20-40 мл 40% раствора глюкозы или 10 мл 10%

глюконата кальция;

· сочетание метилэргометрина и окситоцина по 0,5 мл;

· 10 ЕД окситоцина вводят внутривенно в 300 мл физиоло-гического раствора со скоростью 40 капель в мин., т.к. он быстро разрушается окситоциназой и по существу через 20-50 сек. окситоцина в крови уже нет;

· реже применяются простагландины (5 мг динопроста или энзапроста F внутривенно капельно с 400 мл 5% глюкозы).

Профилактикой кровотечения являются также:

· катетеризация мочевого пузыря роженицы сразу после рождения плода;

· стимуляция роженицей своих сосков для рефлекторного выделения эндогенного окситоцина;

· быстрое восстановление целостности тканей родового канала;

· в раннем послеродовом периоде местная гипотермия и тяжесть (над лоном помещается объемная грелка со льдом, это рефлекторно усиливает сокращения матки и препятствует ее расслаблению).

Забота о новорожденном при рождении:

Сразу после рождения ребенка должно быть обращено внимание на его состояние. После освобождения дыхательных путей, на 1-ой и 5-ой минуте проводят оценку по шкале Вирджинии Апгар (1953г):

Оценка 8-10 баллов свидетельствует об удовлетворительном состоянии новорожденного, 6-7 баллов - об асфиксии легкой степени, 4-5 баллов - о среднетяжелой асфиксии, 1-3 балла - об асфиксии тяжелой степени.

Ребенка после рождения следует вытереть теплой пеленкой, и после рассечения пуповины положить на грудь матери. Важно поддерживать температуру его тела, и данный контакт этому способствует. Общение матери и новорожденного “кожа к коже” актуально, т.к. это стимулирует их психологически, кроме того, ребенок колонизируется бактериями матери, а не госпитальными штаммами обслуживающего персонала.

В связи с феноменом плацентно-фетальной трансфузии, если ребенок после рождения до клеммирования пуповины в течение 3-4 минут находится ниже уровня матери, то он получает добавочно до 80 мл крови (обратное перемещение крови происходит в случае, если ребенок находится выше уровня вульвы, например, на животе ма-тери).

Эритроциты, поступающие к плоду, вскоре подвергаются гемолизу, но это обеспечивает около 50 мг железа ребенку и уменьшает частоту развития железодефицитной анемии. Повышение объема крови улучшает также кардио-респираторную адаптацию новорожденного.

Определять оптимальное время рассечения пуповины необходимо индивидуально:

- при нормальных родах более физиологичным является позднее

клеммирование пуповины;

- при асфиксии плода трансфузия крови к новорожденному

уменьшается и возрастает венозный отток, поэтому пересечь

пуповину следует сразу;

- при сахарном диабете надо как можно раньше клеммировать

пуповину из-за опасности васкулярного тромбоза у ребенка;

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34