Приведенные выше данные позволяют предположить, что органные неврозы - это не одно, а группа самостоятельных заболеваний. Топическая проекция органных неврозов (в отличие от конверсионных и других невротических структур, при которых локализация соматизированных симптомов изменчива или в известной степени случайна) имеет первостепенное значение, т.к. отражает не только специфику психосоматических расстройств, но и свойственные последним закономерности динамики и клинического прогноза
Вклад психической и соматической патологии в формирование симптомокомплексов органных неврозов варьирует в широких пределах. Психосоматические соотношения при органных неврозах могут рассматриваться в рамках гипотетического континуума, на одном полюсе которого располагаются соматические нарушения амплифицированные функциональными расстройствами, а на другом - собственно психическая патология, включающая соматовегетативный комплекс. Центральную часть континуума представляют функциональные расстройства, которые, с одной стороны, дублируют, повторяют в виде клише симптомокомплексы соматического заболевания, а с другой маскируют, оттесняют на уровень факультативных симптомов, проявления психической патологии.
Нарастание удельного веса психической патологии определяет формирование симптомокомплексов органных неврозов, полностью дублирующих реально существующую соматическую патологию. При СГВ такие соотношения реализуются “псевдоастматическими” приступами (чувство неполноты вдоха, затруднения прохождения воздуха в легкие) в рамках панических атак, формирующихся у пациентов с бронхиальной астмой вне эпизодов острой бронхиальной обструкции (несоответствие аускультативной картины в легких выявляемым жалобам, сохранение PEF в пределах должных величин; несоответствие между жалобами и показателями ФВД; снижение уровня Ра СО2 в альвеолярном воздухе ниже 35 мм рт. ст. при капнографическом исследовании и т.д.). При СДК рассматриваемые соотношения представляет “псевдокардиальный симптомокомплекс” (кардиалгии, суправентрикулярные аритмии, транзиторная гипертензия), выступающий в рамках панических атак, возникающих у больного стенокардией вне ангинозного приступа (спонтанность развития, атипичность кардиалгии, отсутствие соответствующей приступу стенокардии динамики параметров ЭКГ, неэффективность нитратов и редукция функциональных кардиальных нарушений после применения транквилизаторов).
Утяжеление психической патологии приводит к смещению психосоматической пропорции и формированию функциональных органных расстройств в рамках регистра ТФР или аффективных нарушений - (полюс континуума, отражающий состояния полного перекрывания функциональных соматовегетативных расстройств с психопатологической симптоматикой). Примером может служить манифестация симптомов СРК (при субклинической выраженности соматических нарушений) в рамках аффективной фазы. В этих случаях вегетативные нарушения, свойственные заболеваниям толстого кишечника (вздутие, спазмированная толстая кишка, абдоминалгии во время позывов на дефекацию с облегчением болевого синдрома после дефекации, метеоризм), формируются в структуре типичного симптомокомплекса эндогенной депрессии, когда наряду со стойкой гипотимией (чувство тоски, инсомния, патологический циркадный ритм и др.) на первый план выступают такие соматовегетативные проявления аффективной патологии как утрата аппетита, потеря в весе, сухостью слизистых ротовой полости.
Наконец, при участии психических расстройств могут формироваться вегетативные дисфункции, имитирующие соматическую патологию - различные варианты соматизированных депрессий и тревожно-фобических расстройств, протекающих с преимущественной акцентуацией функциональных нарушений той или иной органной системы - кардиологические, гастроэнтерологические и другие “маски” депрессий, панические атаки по типу “псевдостенокардии” или “псевдоастматического” приступа у пациентов без признаков соматической патологии.
Несмотря на представленные общие клинические характеристики, свойственные для органных неврозов как отдельной группы психосоматических расстройств, на основании проведенного сравнительного анализа установлено, что СГВ, СДК и СРК формируются как три самостоятельных заболевания, различных как по социально-демографическим, так и клиническим параметрам. Клиническая гетерогенность органных неврозов реализуется не только в топической локализации, симптоматологической структуре и закономерностях динамики собственно соматоформных (функциональных) расстройств, но и в спектре коморбидной соматической и психической патологии. Разнородность сопутствующих соматических и психических заболеваний находит свое отражение в целом ряде важных клинических показателей, включающих доли участия в манифестации, динамике и исходах СГВ, СДК и СРК, синдромальные особенности, степень тяжести и нозологическую принадлежность соматических и психопатологических нарушений.
Манифестация и клиническая динамика изученных органных неврозов реализуются при соучастии разных, как по психопатологической структуре, так и тяжести состояний психических расстройств. СГВ обнаруживает коморбидность преимущественно с расстройствами личности. При СДК наряду с относительно высокой пропорцией личностных расстройств отмечается нарастание доли психопатологических нарушений невротического уровня с преобладанием тревожно-фобических расстройств (преимущественно паническое расстройство) - 39%. У пациентов с СРК выявляются иные соотношения: личностные расстройства выявляются значительно реже - примерно в 3 раза в сравнении с СГВ и в 2 раза в сравнении с СДК. В то же время значительно нарастает доля сверхценно-ипохондрической и аффективной патологии, которая встречается более чем у половины пациентов данной подгруппы (58% против 10% и 14% при СГВ и СДК соответственно).
Степень тяжести соматической патологии при разных органных неврозах также ранжируется. При СГВ признаки соматического заболевания, достигающие клинического уровня и удовлетворяющие критериям диагноза, выявляются лишь у 24% пациентов, тогда как у пациентов с СДК этот показатель возрастает до 42%, а в группе больных с СРК достигает наибольшего значения - 89%.
В соответствии с полученными данными представляется возможным установить предпочтительность клинической динамики каждого из изученных органных неврозов. СГВ обнаруживает тенденцию к хроническому волнообразному течению (79% случаев). При СДК преобладает (82%) фазное (ремиттирующее) течение с чередованием обострений и ремиссий. СРК, также как и СГВ обнаруживает тенденцию к хроническому, но, в отличие от последнего, однородному течению (92%).
ГЛАВА 6.
Вялотекущая шизофрения, обнаруживающая аффинитет к сомато-вегетативным и ипохондрическим расстройствам (органо-невротическая шизофрения).
Среди психических расстройств, наблюдающихся в соматическом стационаре традиционно наибольшее внимание привлекают соматизированные невротические расстройства (соматизированная истерия, органные неврозы), психопатологические нарушения, связанные с соматической патологией (психосоматические заболевания, нозогении, симптоматические психозы, психические расстройства, возникающие после полостных операций и т.д.), аффективная патология (соматизированные, маскированные депрессии и т.д.). Значительно меньше данных о клинических проявлениях шизофрении, выявляющихся в контингенте больных общего профиля. При этом, как правило рассматриваются лишь некоторые частные вопросы. Чаще всего упоминается о взаимосвязи между прогредиентными формами шизофрении (параноидная, гебефреническая, кататоническая) [Лебедев Б.А. с соавт., 1991; Brown S. с соавт., 1999] и анозогнозией, обнаруживающейся у этого контингента больных в отношении актуального соматического страдания. Вместе с тем, основные проблемы - психопатологические (коморбидность психических, включая соматоформные, и соматических расстройств, закономерности течения, аспекты дифференциальной диагностики), эпидемиологические, организационные и другие, связанные с манифестацией или экзацербацией шизофрении у пациентов общесоматической сети остаются предметом дальнейших исследований. Актуальность разработки указанных проблем вытекает из потребностей медицинской практики, т.к. коморбидность с эндогенным процессом значительно осложняет течение и исход соматического заболевания. Показано, например, что у больных шизофренией гипертония и сахарный диабет отличаются значительно большей тяжестью [Dixon L. с соавт., 1999]. Смертность от соматической патологии среди больных шизофренией значительно выше, чем среди психически здоровых лиц. Так, риск летального исхода при сердечно-сосудистой патологии возрастает у пациентов с эндогенным заболеванием в 4,7 (мужчины) и в 2,7 (женщины) раза [Usby U., Sparun P., 2000]. Больные шизофренией чаще, чем пациенты с другими психическими расстройствами, обнаруживают признаки патологического поведения в соматической болезни; нередко, даже при ургентных состояниях (тяжёлые ожоги, острый живот, инфаркт миокарда и др.), не предъявляют никаких жалоб либо даже отказываются от медицинской помощи [Добжанский Т., 1973; Chaturvedi S.K., 1989; Neehall J., Beharry N., 1993; Rosenthal H. С соавт., 1990]. Коморбидность с эндогенным процессом снижает качество жизни и адаптационные возможности соматически больных.
Особую актуальность приобретает изучение малопрогредиентно протекающей шизофрении у больных соматического стационара или территориальной поликлиники. В этих случаях манифестация и экзацербации эндогенного заболевания происходят в связи с патологией внутренних органов, либо, что наблюдается чаще, имитируют последнюю (при отсутствии признаков собственно соматического заболевания). Вне ситуации соматического страдания (настоящего или мнимого) эти пациенты не обращаются за медицинской, и тем более, за специализированной помощью. Соответственно разработка методов диагностики, типологическая дифференциация, закономерности динамики малопрогредиентной шизофрении должны привлекать пристальное внимание.
Что касается распространенности шизофрении среди больных общемедицинской практики, то этот аспект рассматриваемой проблемы вплоть до настоящего времени не был предметом систематического изучения. Лишь в некоторых публикациях [Dunsis A., Smith G.C., 1996; Milgrom H. С соавт., 1996; Ruskin P.E., 1985] представлены сведения, позволяющие косвенным образом судить о частоте прогредиентных форм шизофрении в рассматриваемом контингенте пациентов. В цитируемых исследованиях анализируется работа консультативной психиатрической службы в общей медицине и упоминается о частоте шизофрении среди больных, обратившихся за помощью к психиатру. Очевидно, что эта частота, составляющая лишь доли процента (0,07% - 0,27%), может рассматриваться только в качестве минимального показателя распространенности эндогенно-процессуальных расстройств, ограничивающихся кругом грубопрогредиентных психотических форм. При сплошном исследовании и включении в число анализируемых случаев наблюдений с малопрогредиентной шизофренией частота эндогенно-процессуальных заболеваний существенно увеличится. Действительно, по результатам проведенного эпидемиологического исследования среди 2181 больных ГКБ №1 и поликлиники №171 Москвы выявлено 29 (1,3%) больных малопрогредиентной шизофренией, тогда как в отдельной подгруппе 248 пациентов с органными неврозами этот показатель составил 6 (2,4%) (различия статистически достоверны по двухстороннему t критерию p<0.05).
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42
