Синдром раздраженного кишечника (СРК; n=115)
Клиническая картина функциональных расстройств при СРК складывается из нарушений моторной функции кишечника (изменения частоты и консистенции стула - диарея, запоры), сопряженные с абдоминалгиями, ощущением дискомфорта в области живота. Причем аномальные телесные сенсации в проекции кишечника, как правило, возникают одновременно с позывами на дефекацию и облегчаются после дефекации. Для пациентов с СРК также характерны жалобы на ощущение неполного освобождения толстой кишки, выделение слизи, чувство распирания или расширения кишечника. В большинстве наблюдений выявляются объективные признаки дисфункции нижних отделов ЖКТ, включая умеренно вздутый живот, а также болезненность и напряжение по ходу толстой кишки при пальпации.
У пациентов с СРК, также как и в подгруппе СДК, обнаруживаются спонтанные и синдромально завершенные панические приступы. Однако, психопатологическая структура этих приступов приобретает больше сходства с проявлениями панических атак при СГВ: явления пароксизмальной тревоги при СРК выступают в рамках алекситимической паники без признаков витального страха и когнитивной тревоги. Частота панических атак при СРК достигает в среднем 2,9+0,6 в неделю: показатель, сопоставимый с СДК (3,5+0,7) и достоверно превосходящий значение при СГВ (1,2+0,9).
Симптоматика панических приступов у больных с СРК достаточно мономорфна и ограничивается соматовегетативными нарушениями со стороны толстого кишечника, включающими абдоминалгии (спастические, стягивающие, режущие боли в области живота), сопровождающихся резкими и интенсивными позывами на дефекацию, чувством распирания, “бурления” в толстом кишечнике, повышенным газообразованием. Нарушения моторной функции толстого кишечника представлены преимущественно диареей (многократный и жидкий стул с чувством неполноты опорожнения кишечника), вариантов с преобладанием запоров, у пациентов с тревожно-фобическими расстройствами не выявляется. Как и в случае СГВ, сопутствующие нарушения функций сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем, характерные для панических атак в целом, представлены рудиментарно и выявляются лишь у 4 из 19 пациентов с паническим расстройством.
В 1/3 случаев СРК у пациентов с паническим расстройством наблюдается хронификация тревожной патологии с формированием стойкой агора- и социофобии. Симптоматика агорафобии, наряду с избеганием ситуаций, провоцирующих панические атаки, включает передвижение вблизи расположения мест общественного пользования, неоднократные "ритуальными" посещениями туалета перед выходом из квартиры. Социальная фобия - страх "осрамиться" перед окружающими (скоптофобия - Ф.Н. Досужков [1963]) представлена избеганием общественных мест в связи с опасениями недержания стула и громкого "урчания" в животе.
Аффективная патология в подгруппе СРК представлена эндогенными депрессиями, которые регистрируются примерно у половины (47,8%) пациентов. В отличие от СДК, сопряженного с тревожно-депрессивными состояниями, у пациентов с СРК клинически значимых признаков тревоги не обнаруживается.
СРК формируется на фоне затяжных (более 2 лет) апатических и апато-адинамических эндогенных депрессий, преимущественно (87%) - легкой и умеренной степени тяжести. К особенностям аффективного синдрома следует отнести преобладание соматовегетативного симптомокомплекса депрессии, представленного стойким снижением аппетита, чувством неприятного (горького) привкуса во рту, значительной (более 5%) потерей в весе, явлениями поздней инсомнии и патологическим циркадным ритмом. Когнитивная составляющая депрессивного синдрома ограничивается пессимистическим отношением к состоянию здоровья, стойкой ипохондрической фиксацией на проявлениях телесного дискомфорта и нарушениях функций толстой кишки.
5.4 Закономерности формирования, клинической динамики и психосоматические соотношения при СГВ, СДК и СРК
Полученные данные о клинической динамике органных неврозов свидетельствуют, что последние характеризуются длительным хроническим течением (средняя продолжительность ОН на момент включению в выборку настоящего исследования составила 3,4+0,9 лет). Подобные затяжные формы неврозов с признаками хронификации и стойкого персистирования нередко определяются как развития [Jaspers K., 1976; Ганнушкин П.Б., 1964; Лакосинa Н.Д., Труновa М.М., 1994; Langen D, 1969; Binder H., 1967 и др.]. Закономерности динамики затяжных невротических состояний и их исходы изучались в целом ряде исследований. В частности в работе K. Ernst [1965] представлены следующие типы развития неврозов: фазный (невротические фазы, чередующиеся с бессимптомными интервалами); волнообразный (с неполными ремиссиями); однородный (динамика без четких фаз и интервалов и без смены симптоматики). В исследованиях последних лет обнаруживаются тенденции к дальнейшей дифференциации типов течения невротических расстройств. Так, И.И. Сергеев с соавт. [1998] при анализе динамики тревожно-фобических расстройств выделяют следующие варианты: пароксизмальный (фобические пароксизмы длительностью от нескольких минут до нескольких часов), рецидивирующий (повторные приступы фобий продолжительностью от нескольких недель до полугода), непрерывно-приступообразный (длительное существование фобий с периодическими приступообразными обострениями симптоматики), непрерывно-поступательный (длительное существование ТФР с постепенным усложнением симптоматики), стационарный (многолетнее существование фобий в почти неизменном виде).
В соответствии с результатами проведенного исследования течение органных неврозов реализуется в соответствии с основными вариантами динамики хронических неврозов в целом, представленными в цитируемых выше публикациях. При этом представляется возможным установить предпочтительность клинической динамики каждого из изученных органных неврозов. СГВ обнаруживает тенденцию к хроническому волнообразному течению (64% случаев). При СДК преобладает (75%) фазное (ремиттирующее) течение с чередованием обострений и ремиссий. СРК, также как и СГВ обнаруживает тенденцию к хроническому, но, в отличие от последнего, однородному течению (59%).
Далее особенности манифестации и динамики, а также психосоматических соотношений при СГВ, СДК и СРК будут представлены отдельно для каждого из изученных вариантов органных неврозов.
Синдром гипервентиляции (СГВ, n=97)
Средний возраст появления симптомов гипервентиляции в подгруппе СГВ составляет 17,2+0,9 лет. Первые симптомы СГВ регистрируются, как правило, в подростковом и приобретают синдромальную завершенность в юношеском возрасте - 64 наблюдения (66,0%). В остальных 34,% случаев СГВ манифестировал в возрасте от 18 до 36 лет.
В соответствии с результатами ретроспективной оценки в большинстве наблюдений формирование СГВ происходит вне связи с актуальным бронхо-легочным заболеванием - 88,7% (86 из 97) пациентов. Из них в 17 наблюдениях соматическая патология (бронхиальная астма, хронический бронхит и др.) развивалась спустя несколько лет течения СГВ. В остальных 11 случаях (11,3%) СГВ манифестирует на фоне атопической бронхиальной астмы или обострения хронического бронхита с астматическим компонентом (8 и 3 наблюдения соответственно).
Преморбидные особенности у большинства пациентов (82,5%) с СГВ представлены акцентуациями стенического круга, выступающими в структуре гипертимного (35,1%), истеро-гипертимного (29,9%) и экспансивно-шизоидного (17,5%) личностного склада. В остальных 17,5% наблюдений конституциональные особенности квалифицированы в рамках психастенических, ананкастических и сенситивно-шизоидных личностных аномалий.
Несмотря на типологические различия личностных свойств, примерно в 2/3 (62%) наблюдений СГВ выявляются признаки так называемой “поведенческой одышки” [Lum L.C., 1976]. Последняя реализуется поведенческими проявлениями - склонность к обеспечению постоянного притока свежего воздуха, нетерпимость к различного рода запахам. Соответственно в душных, накуренных помещениях, либо в присутствии “непереносимых” запахов у пациентов возникает ощущение удушья и другие функциональные расстройства дыхательной системы, характерные для СГВ.
В ряде современных публикаций выдвигается предположение, что реактивная лабильность такого рода формируется не только на уровне патохарактерологических аномалий, но возможно связана с врожденными или приобретенными (в результате перенесенных в раннем возрасте заболеваний) субклиническими патофизиологическими изменениями в бронхолегочной системе, определяющими повышенный уровень возбуждения слизистой воздухопроводящих путей в ответ на действие различных раздражителей [McNally R. 1994; Pine D.S. с соавт., 1994]. Подобная точка зрения находит подтверждение в результатах экспериментальных работ (с провокацией явлений СГВ в результате инъекций лактата натрия, ингаляций углекислого газа) [Suman O.E., Beck K.C., 2001; Wilhelm F.H. с соавт., 2001].
Как уже указывалось выше, в большинстве наблюдений СГВ отмечается волнообразная динамика органного невроза. Начиная с подросткового и раннего юношеского возраста под воздействием психотравмирующих и соматогенных факторов формируется чувство неудовлетворенности вдохом, нехватки воздуха (“пустое дыхание”), сухой навязчивый кашель, приступообразная зевота. У большинства пациентов с СГВ (87,6%, 85 из 97 наблюдений) конституционально обусловленные функциональные нарушения ограничиваются рамками дыхательной системы. Лишь в 12,4% (12 из 97 наблюдений) случаев нарушения дыхания сопровождаются СФР иной топической проекции (изменения частоты и ритма сердечных сокращений, нарушения моторной функции ЖКТ, парестезии, транзиторные алгии различной локализации). В этих наблюдения на протяжении определенного периода времени (от 2-х до 7 лет) клиническая картина соматизированных реакций, несмотря на доминирование нарушений дыхания, в определенной степени сопоставима с проявлениями соматизированной истерии (см. главу “Дифференциация соматизированной (конверсионной) истерии и органных неврозов”). Однако, по мере дальнейшей динамики отмечается постепенная редукция функциональных расстройств в рамках всех органных систем за исключением бронхолегочной.
Представленные функциональные расстройства у пациентов с СГВ обнаруживают сопряженность не с ипохондрическими опасениями (последние регистрируются только в 13% случаев), а с признаками манипулятивного поведения. Нарушения функции дыхания обычно не расцениваются как болезненные, а интерпретируются как следствие воздействия неблагоприятных средовых факторов (закрытые помещения, рассматриваемые пациентами как душные, при невозможности добиться от окружающих их проветривания; неприятные запахи, экспозиция известных аллергенов и т.д.).
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42
