Анализ состава газов крови: признаки дыхательного алкалоза
Данные спирометрии: высокие значения минутного объема дыхания
ЭКГ - ритм синусовый, нормальное положение ЭОС.
Клинический анализ крови: Hb - 140 г/л, эритроциты - 5,0 млн в куб.мл, лейкоциты - 6000 в куб.мл, из них п/я - 2%, с/я - 57%, лимфоциты - 34%, эозинофилы - 2%, базофилы - 1%, моноциты - 4%.
Общий анализ мочи: удельный вес - 1010; сахар, белок, ацетон, желчные пигменты отсутствуют, лейкоциты - 2-3 в поле зрения, соли, бактерии отсутствуют.
Экспертная пульмонологическая оценка: синдром гипервентиляции.
Заключение терапевта: вегето-сосудистая дистония по гипертоническому типу.
Неврологическое состояние: Лицо симметричное, язык по средней линии, глазные щели симметричные, движения глазных яблок в полном объеме. Зрачки округлой формы, равной величины. Определяется отчетливый красный демографизм. Реакция зрачков на свет правильная, содружественная. Сухожильные рефлексы живые, симметричные. В позе Ромберга устойчива, правильно выполняет пальце-носовую пробу. Чувствительная и координаторная сферы не нарушены. Патологических знаков нет.
Заключение невропатолога: Знаков органического поражения ЦНС не выявлено.
Заключение окулиста: Глазное дно без патологии, моторно-зрачковых расстройств нет.
Заключение гинеколога: практически здорова.
Клинический разбор
В результате психопатологического анализа состояние больной квалифицировано в рамках невротических (конституционально обусловленных) соматизированных реакций, протекающих с явлениями синдрома гипервентиляции. В пользу такого заключения свидетельствуют следующие особенности состояния: субсиндромальный уровень патологической тревоги (малые панические атаки с ограниченным числом соматовегетативных нарушений дыхания, нестойкие, мономорфные ипохондрические опасения); психогенная обусловленность тревожных и соматоформных нарушений (в рамках реакции на смерть матери); тесная сопряженность клинических проявлений с признаками конституциональной “психосоматической” акцентуации на функциях дыхания.
Психопатологические нарушения ограничиваются сравнительно редкими (1-2 в 2-3 дня) малыми паническими атаками, протекающими с ограниченным числом “2-3) соматовегетативных симптомов - ощущение неполноты вдоха, “стесненности” дыхательных движений, а также редуцированными проявлениями собственно тревоги (нестойкие опасения развития тяжелого обструктивного заболевания). В течение 1 месяца настоящего обострения регистрировалось лишь 2 развернутых панических приступа с выраженными нарушениями дыхания и витальным страхом (страх смерти от удушья). Выявленные признаки избегающего поведения во время транзиторных обострений не достигают клинически завершенных проявлений агорафобии: собственно избегающего поведения не наблюдается, а отмечается лишь единичные эпизоды опасений приступа удушья в отдельных ситуация (преимущественно метрополитен), которые при необходимости преодолеваются больной и полностью подчинены выраженности симптомов СГВ.
Учитывая субсиндромальный уровень панических атак при отсутствии признаков тревоги ожидания в промежутках между паническими приступами диагноз панического расстройства представляется неправомерным.
В ряду личностных свойств доминируют признаки гипертимии - повышенная активность, работоспособность, хорошая переносимость физических нагрузок, несколько редуцированная потребность во сне, легкость установления контактов с окружающими (при синтонности и неконфликтности в отношениях).
При этом выявляются признаки, свидетельствующие в пользу конституциональной обусловленности симптомов СГВ: акцентуация на дыхательной сфере в форме т.н. “поведенческой одышки” (особая чувствительность к качеству окружающей воздушной среды и субъективно тягостными изменениями функции дыхательной системы м признаками манипулятивного поведения и принуждения окружающих к комфортным для пациентки условиям) формируется в подростковом возрасте и далее стойко персистирует на протяжении всей жизни пациентки. Особенностью последней является акцентуация на дыхательной системе, проявляющаяся особой чувствительностью (чувство неполноты вдоха, ощущение недостаточного наполнения легких)., реализуясь в эпизодических ощущениях изменения глубины и полноты вдоха. Последние возникают, как правило, при участии провоцирующих факторов - психогенных (конфликтные ситуации в семье, на производстве) или соматогенных (преходящие респираторные заболевания, беременность). В числе факторов, способствующих формированию конституционального предрасположения к СГВ в данном наблюдении, следует выделить бронхиальную астму у матери и тяжелое легочное заболевание (пневмония) в первые годы жизни, а также экзацербации симптомов СГВ в связи с поражениями верхних дыхательных путей вирусной этиологии.
Анализ психосоматических соотношений в структуре СГВ позволяет высказать следующее предположение. Коморбидные соотношения личностных расстройств и синдрома СГВ преимущественно реализуются в рамках особой “психосоматической” акцентуации, предполагающей субклинические (врожденные или приобретенные в раннем возрасте) патофизиологические/морфологические аномалии в органах дыхания. При этом соматовегетативные нарушения в дыхательной системе могут интерпретироваться как вторичные - производные от акцентуации на функциях дыхания. Их манифестация и последующие экзацербации не сопровождается видоизменением преморбидных свойств. С известной долей условности гипотетический механизм формирования симптомов СГВ можно сопоставить с механизмом отщепления, используемым в современных клинических исследованиях динамики патохарактерологических расстройств для обозначения процессов преобразования личностных комплексов в психопатологические симптомы [Смулевич А.Б., 2000] (развитие мизофобии у лиц с врожденной “сверхчистоплотностью”, навязчивой ревности у патологических ревнивцев и т.д.). В рассматриваемых наблюдениях можно предположить, что симптомокомплекс СГВ формируется по механицизму отщепления - трансформации конституциональных психосоматических проявлений (“поведенческая одышка”) в клинический синдром гипервентиляции.
Иные психосоматические соотношения выявляются при СГВ на фоне развернутых бронхо-легочных заболеваний. В этих случаях психосоматические интеракции реализуются уже на уровне клинически завершенных тревожно-фобических расстройств и бронхолегочного заболевания: проявления СГВ выступают в качестве “общих” симптомов, интегрированных в сложный соматовегетативный симптомокмплекс при одновременном участии тревожной и соматической патологии. Реализация подобного взаимодействия может протекать по 2-м механизмам психосоматических соотношений [Смулевич А.Б. с соавт., 2000] - дублирования и амплификации.
В частности, в рамках нетяжелого обострения бронхиальной астмы симптомы СГВ, сопряженные с тревожными расстройствами (субсиндромальные панические атаки) формируются в периоды между приступами соматического заболевания. На первое место в симптоматике выступают явления диспноэ, в определенной степени дублирующие острые нарушения дыхания во время приступа бронхиальной астмы: полиморфные нарушения дыхания (ощущение неполноты вдоха, чувство нехватки воздуха, желание “наполнить легкие кислородом”, пароксизмальные поперхивания, зевота). Приступ БА не осложняется патологической тревогой и проявляется удушьем, с преимущественным затруднением выдоха или надсадным малопродуктивным кашлем. В обоих случаях симптоматика носит приступообразный характер, ее возникновение связанно с внешними провоцирующими факторами. Так, анксиозные состояния провоцируются “условно патогенными” (в аспекте легочной патологии) средовыми факторами (замкнутое, душное помещение, субъективно неприятный запах, контакт с любыми поллютантами или ирритантами, нарушение диеты, связанное не с употреблением значимых при бронхиальной астме пищевых аллергенов, а, например, с приемом горячей пищи и т.д.). Приступ соматического страдания связан с типичными для атопической бронхиальной астмы факторами.
При манифестации ПА на фоне приступа бронхиальной астмы (сопровождаются более чем 15% снижением PEF, что регистрируется при проведении пикфлуометрии) (4 наблюдения) явления пароксизмальной тревоги выступают в качестве фактора амплификации нарушений дыхания. На фоне острой обратимой бронхообструкции доминируют проявления когнитивной тревоги (витальный страх). Вместе с тем, предпочтительный для приступа БА затрудненный выдох (экспираторное диспноэ) приступообразный кашель (т.н. кашлевой эквивалент приступа) с чувством сдавления грудной клетки, напряжения мышц брюшного пресса и верхнего плечевого пояса усиливается признаками соматизированной тревоги (“форсированное” дыхание, затруднение вдоха).
Синдром Да Коста (СДК, кардионевроз; n=112)
Средний возраст манифестации СДК достоверно превышает аналогичный показатель при СГВ (21,1 год против 14,6; р<0,05).
Среди личностных особенностей у пациентов СДК, в отличие от СГВ, доля гипертимных черт значительно снижается. Напротив, на первый план в большинстве наблюдений выступают астенические и тревожные свойства в рамках личностных аномалий истеро-тревожного (46,4%), психастенического (24,1%) и сенситивно-шизоидного (5,4%) круга. Еще в 13,4% выявляется сочетание тревоги с признаками ригидности психических процессов (ананкастные личности). В 9,0% наблюдений регистрируются шизоидные черты и, наконец, в оставшихся 1,8% - признаки эмоционально возбудимой личности.
Формирование симптомов СДК наблюдается на фоне соматопатической конституции (по Shneider К. [1928]) со склонностью к полиморфным соматизированным реакциям. Пациентам свойственна повышенная утомляемость с явлениями гиперестетической слабости (как при эмоциональных, так и физических нагрузках) с кратковременными нарушениями засыпания, обострением аномальных телесных ощущений (кардиалгии, цефалгии). Последние, в отличие от СГВ, не ограничиваются рамками одной (в данном случае - сердечно-сосудистой) системы. Если при СГВ расширение клинической картины СФР за счет присоединения функциональных нарушений других органов и систем встречается только в 12,4% случаев, то при СДК этот показатель возрастает до 39,3%. Более того, при СГВ, как указывалось выше, подобный относительный полиморфизм СФР отмечается только на первых этапах клинической динамики. При СДК постепенной редукции функциональных нарушений иной топической локализации не происходит. Напротив, регистрируется постепенное увеличение доли пациентов с СФР, локализующимися вне сердечно-сосудистой системы: если на момент манифестации “гетерогенные” по отношению к СДК функциональные расстройства выявляются у 24,1% больных, то в период обследования этот показатель приобретает приведенное выше значение 39,3%.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42
