Симптомы СРК выступают в рамках конверсионной симптоматики, не обнаруживая связи с какой-либо органической патологией ЖКТ. Манифестация и динамика СРК происходят параллельно другим конверсионным расстройствам и полностью редуцируются после разрешения ситуации. Клинические проявления СРК также обнаруживают ряд особенностей. Абдоминалгии полиморфны, неустойчивы по локализации и представлены яркими и отчетливо предметными телесными сенсациями (ощущение прокалывания “шпагой” в области живота), достигающими степени телесных фантазий (ощущение жжения “огнем” внутри живота). Нарушения частоты и консистенции стула представлены диареей и не имеют четкой связи с болевым синдромом.
СРК наряду с проявлениями в виде абдоминалгий и нарушения моторики ЖКТ сочетаются с транзиторными нарушениями функционального статуса других органных систем (сердечно-сосудистой, бронхолегочной). Это сочетание может совпадать во времени или сменяться в динамике состояния, подчас в течение одного дня.
Таким образом, в данном случае симптомы СРК могут рассматриваться в ряду психопатологических расстройств в структуре ситуационно обусловленной истероипохондрической реакции.
Органные неврозы
Средний возраст манифестации СФР в выборке пациентов с органными неврозами составляет 24,2+3,3 лет. В отличие от соматизированных истерических расстройств, в выборке органных неврозов возраст манифестации варьирует в значительно меньших пределах: 23-32 года (против 14-58 у пациентов с соматизированными истерическими расстройствами). Причем пациенты сравнительно равномерно распределяются по данному показателю, не обнаруживая пиковых значений, выявленных в предыдущей выборке.
В отличие от пациентов с соматизированной истерией факторы манифестации/экзацербации органных неврозов смещаются в сторону соматогенных (48%). Еще в 32% установлено аутохтонное начало органных неврозов. Психогенные факторы выявляются лишь у 20%. Причем психогенные воздействия обнаруживают иные особенности: в отличие от соматизированной истерии в качестве преципитирующего функциональные нарушения внутренних органов фактора выступает затяжной эмоциональный конфликт, как правило, не обнаруживающий связи с какой-либо определенной “острой” стрессовой ситуацией.
Органные неврозы характеризуются значительно большей длительностью течения. Персистирование рассматриваемых СФР менее 3-х месяцев на момент обследования установлено лишь у 5% больных (против 72% при соматизированных истерических расстройствах). Еще в 22% этот показатель ограничивался рамками 6 месяцев. Соответственно, в подавляющем большинстве наблюдений (73%) длительность течения органных неврозов превышала 6 месяцев.
Вегетативные и алгические расстройства при органных неврозах обнаруживают характеристики, диаметрально противоположные таковым при соматизированных истерических расстройствах. У всех пациентов с органными неврозами СФР ограничиваются рамками одной системы (в соответствии с критериями отбора - сердечно-сосудистой, бронхолегочной или пищеварительной). Стоит лишь отметить 12% больных, у которых регистрировались СФР с локализацией в 2-х и более органах/системах. Однако, если при соматизированных истерических расстройствах полиморфные по топической проекции вегетативные и алгические расстройства имели равноценной клиническое значение, позволявшее регистрировать полимофризм СФР, то у пациентов с органными неврозами, во-первых, дополнительные функциональные нарушений в другой системе ограничивались 1-2 симптомами, во-вторых, как по субъективной оценке пациентов, так и по клиническому заключению, не приобретали ведущего значения в структуре симптомокомплекса. Мономорфность топической проекции и органной принадлежности алгий и вегетативных дисфункций сохранялась на протяжении всего периода течения органного невроза. Тенденция к миграции СФР между 2-мя и более органными системами не регистрировалось (что косвенно подтверждает адекватность использованных в исследовании критериев отбора СДК, СГВ и СРК).
Алгические нарушения при органных неврозах также обнаруживают клинически значимые отличия в сравнении с соматизированной истерией. У 87% выявляются монотонные алгические нарушения, которые не представляется возможным однозначно дифференцировать (в отличие от истероалгий в первой выборке) от признаков соматической патологии на основании дескриптивных характеристик. Так, в случаях СДК речь идет о тянущих, сжимающих кардиалгиях в загрудинной области, при СРК - монотонные тянущие либо спастические боли по ходу толстого кишечника, сопряженные с нарушениями дефекации и т.д.
В отличие от соматизированных истерических расстройств расширение клинической картины СФР при органных неврозах за счет дополнительных нарушений чувствительности и двигательных функций отмечается лишь в единичных случаях (8% против 56% при соматизированных истерических расстройствах). В то же время у 14% больных с органными неврозами выявляются сенестопатии, которых в выборке пациентов с соматизированной истерией вообще не регистрировалось.
Значительный вклад в формирование соматовегетативных нарушений при органных неврозах (в противоположность соматизированной истерии) вносят как соматическая, так и психическая патология.
Если при соматизированных истерических расстройствах соматическая патология минимальна, не выходит за рамки субклинического уровня, выявляется лишь в единичных случаях и равномерно распределяется по разным органным системам, то при органных неврозах доля пациентов с соматическими нарушениями и морфологическими аномалиями значительно возрастает. Число больных с сопутствующей соматической патологией в выборке органных неврозов достигает 64%, а частота отдельных морфологических аномалий, таких как пролапс митрального клапана, лимфоидная гиперплазия кишечника (которые в изолированном виде не расцениваются специалистами как признаки патологии) достигает 92%. Этот показатель, в свою очередь, также достоверно превышает соответствующее значение у пациентов с соматизированными истерическими расстройствами - 36%.
При этом обнаруживается явное смещение пропорции соматической патологии и морфологических аномалий в сторону органной системы, функции которой нарушаются в рамках каждого из оцениваемых органных неврозов (подробные данные по сопутствующей соматической патологии при органных неврозах представлены в главе “Сравнительный анализ неврозов различных органов: социально-демографическая и клиническая характеристика синдромов гипервентиляции, Да Коста и раздраженного кишечника”). Так, в случаях СДК значительно возрастает удельный вес пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы (33,9%), тогда как частота нарушений в других системах в сумме составляет лишь 18,8%. Аналогичное распределение наблюдается и у пациентов с СГВ (23,8% больных с бронхолегочной патологии против 14,5% с нарушениями в других органах в сумме) и СРК (87,8% больных с патологией ЖКТ против 17,4% с нарушениями в других органах в сумме).
Психопатологическая симптоматика в случаях органных неврозов также смещается в сторону клинически очерченных и более тяжелых (в сравнении с конверсионным неврозом) психических расстройств (подробные данные по сопутствующей психической патологии при органных неврозах представлены в главе “Сравнительный анализ неврозов различных органов: социально-демографическая и клиническая характеристика синдромов гипервентиляции, Да Коста и раздраженного кишечника”). У пациентов с органными неврозами выявляется широкий спектр нарушений круга пограничных психических расстройств. Наиболее часто выявляются тревожно-фобические расстройства (56,5%), в первую очередь - паническое расстройство, как с агорафобией (20,7%), так и без признаков избегающего поведения 25,3%). В 3,4% регистрируется генерализванное тревожное расстройство, еще в 6,2% - социальные фобии.
Другие нарушения тревожного круга представлены ипохондрическими фобиями (29,0%). При этом, в отличие от полиморфных, нестойких и изменчивых по локализации сходных фобий в группе соматизированных истерических расстройств (где их доля также сравнительно высока - 68%), у пациентов с органными неврозами ипохондрические фобии мономорфны и обнаруживают стойкие связи с доминирующей в рамках каждого из органных неврозов соматовегетативной симптоматикой.
Следует также отметить относительно большие доли больных с аффективными расстройствами (27,8% пациентов с депрессивными расстройствами) и вялотекущей шизофренией (7,7%) - психическая патология, не выявленная в выборке соматизированных истерических расстройств.
Оценка личностных расстройств выявляет иные пропорции: доля конституциональных аномалий истерического круга составляет лишь 28% (против 69% в первой выборке). В то же время возрастает процент пациентов с шизоидным и тревожными (ананкастное, избегающее, зависимое) личностными расстройствами - 24% и 32% (против 0% и 11% при соматизированных истерических расстройствах).
В качестве клинической иллюстрации приводится следующая история болезни (в целях наибольшей сопоставимости с ранее рассмотренным примером соматизированных истерических расстройств в нижеследующем наблюдении также доминируют функциональные нарушения толстого кишечника).
Больная М., 21 г. Студентка МГУ, 5 курс
Наследственность манифестными психозами не отягощена.
Мать больной 53 года, бухгалтер. Малообщительная, замкнутая, легко ранимая, впечатлительная. Работает в научно-исследовательском институте. На службе исполнительная, добросовестная, пунктуальная.
Отец, 55 лет, инженер-физик. Общительный, активный, всегда на подъеме. Большая часть времени проходит на работе. Одержим исследованиями в лаборатории, трудится не ради карьеры.
Пробанд. Родилась от нормально протекавшей беременности, в срочных родах. Раннее развитие своевременное. С детства отличалась робостью и стеснительностью. Уже воспитатели детского сада отмечали неуверенность, склонность избегать шумных игр. Беспрекословно соблюдала установленные правила поведения. Не умела постоять за себя, дать отпор обидчику, в слезах отходила в сторону, легко уступала собственные игрушки. Боялась темноты, в полумраке комнаты воображение рисовало устрашающие персонажи из знакомых сказок. До подросткового возраста засыпала при свете или в присутствии родителей. В школьные годы, особенно с 12-13 лет, неуверенность в общении и стеснительность заметно усилились. Больше всего опасалась предстать перед одноклассниками в неприглядном свете, прослыть “глупой” и “отстающей”. В наибольшей степени тревожность проявлялась во время ответов у доски и в других ситуациях, когда оказывалась в центре внимания. При вызове для ответа по домашнему заданию испытывала сильное волнение, чувство внутреннего напряжения, оказывалась в некотором оцепенении, растерянности, с трудом могла сосредоточиться, сформулировать фразу, либо вспомнить хорошо заученный материал. Возникало ощущение “кома” в горле, менялся голос, который становился “низким и сиплым”. Эпизодически тревога была настолько выраженной, что избегала выходить к доске, несмотря на хорошее знание предмета, заявляла, что не готова. Причем чувство беспокойства начинало нарастать уже накануне - не могла отвлечься от учебников для отдыха, могла засиживаться допоздна, “пропадал” сон, на утро отказывалась от завтрака, испытывала чувство тошноты, дискомфорт и напряжение в эпигастрии, становилась раздражительной, эпизодически на высоте тревоги возникали многократные позывы на дефекацию. Сходные состояния возникали и при посещении общественных мест с большим количеством незнакомых людей, в малознакомой компании и также сопровождались дискомфортом в эпигастрии, спазматическими болями в области желудка, чувством тяжести внизу живота, острыми позывами на дефекацию.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42
