Обычно при эпидуральных, субдуральных и внутри-мозговых гематомах спинномозговая жидкость оказы-вается розовато-красной, а иногда принимает цвет клюквенного морса, при этом количество эритроцитов в 1 мм3 составляет от 10000 до 100000.
Необходимо иметь в виду, что особенно значительная примесь крови к ликвору характерна для внутрижелудочковых гематом, что связано с непосредственным ее поступлением в субарахноидальное пространство спин-ного мозга из желудочковой системы. В этих случаях, не отличаясь по цвету от крови, люмбальный ликвор содержит до 1 млн. эритроцитов и более в 1 мм3. Иног-да аналогичные изменения спинномозговой жидкости отмечаются у больных с множественными и субдураль-ными гематомами.
Если при подозрении на внутрижелудочковую гема-тому производится вентрикулопункция, то цвет и со-став извлекаемой жидкости позволяют уточнить топику кровоизлияния.
При внутрижелудочковых геморрагиях вентрикуляр-ная жидкость представляет собой сплошную кровь или по крайней мере примесь крови в вентрикулярном ликворе больше, чем в люмбальном. При оболочечных и внутрнмозговых гематомах, а также ушибах мозга, напротив, примесь крови преобладает в люмбальном ликворе по сравнению с вентрикулярным.
Если люмбальная пункция производится на 2--3-й день после травмы, то в окраске ликвора появляется желтизна, обусловленная продуктами распада эри-троцитов. Ксантохромия, свидетельствующая о попада-нии крови в ликвор, сохраняется в течение 2--3 не-дель.
Она обычно обнаруживается при внутричерепных гематомах подострого течения. Степень выраженности ксантохромии уточняется с помощью реакций на билирубин и в сопоставлении с процентным содержанием измененных эритроцитов позволяет судить о сроках субарахноидальной геморрагии.
Клеточный состав. При внутричерепных гема-томах, как и при других клинических формах острой черепно-мозговой травмы, попавшая в субарахно-идальное пространство кровь обычно вызывает реак-цию со стороны оболочек, проявляющуюся, в частности, реактивным плеоцитозом. При небольшом субарахнои-дальном кровоизлиянии он преимущественно лимфоцитарный (30--60 клеток в 3 мм3 ликвора). Следует учи-тывать, что реактивный плеоцитоз имеет тенденцию к умеренному нарастанию в течение первой недели после травмы с последующим постепенным регрессом при отсутствии воспалительных осложнений (Г. П. Бургман и Т. Н. Лобкова, 1968).
При массивном субарахноидальном кровоизлиянии плеоцитоз преимущественно гематогенный, может до-стигать больших цифр и по соотношению форменных элементов напоминает формулу крови. Нейтрофильный плеоцитоз, не пропорциональный количеству эритроци-тов в ликворе, может указывать на ранние воспали-тельные осложнения (менингит) или нагноение самой
Гематомы.
Содержание белка. Содержание белка в ликво-ре при внутричерепных гематомах, особенно острого те-чения, в большинстве случаев оказывается повышенным, колеблясь, по нашим данным, в пределах от 0,36 до 4%о. Степень повышения содержания белка во многом зависит от общей тяжести черепно-мозговой травмы и выраженности субарахноидального кровоизлияния, хотя и не всегда устанавливается строгий паралле-лизм.
У ряда больных, в основном с гематомами подострого
и хронического течения, содержание белка в спинно-мозговой жидкости нормальное (0,16--0,33°/оо). Пони-женное содержание белка в ликворе при внутричереп-ных гематомах обычно не встречается.
Итак, люмбальная пункция дает ценные данные в клинике внутричерепных гематом, преимущественно при подостром их течении. Повышение ликворного дав-ления подтверждает синдром компрессии головного моз-га и тем самым способствует распознаванию предпола-гаемой гематомы или наводит на мысль о возможности ее образования. Вместе с тем нормальные цифры лик-ворного давления не могут служить единственным Ос-нованием для исключения внутричерепной гематомы.
Примесь крови к спинномозговой жидкости является скорее правилом, чем исключением, при различных ви-дах внутричерепных гематом, особенно при остром их течении. Количество крови в ликворе зависит не толь-ко от тяжести и характера сопутствующих поврежде-ний, но и от отношения гематомы к ликворным вмести-лищам. Наиболее высокое содержание эритроцитов характерно для внутрижелудочковых гематом. При хронических субдуральных гематомах следы суб-арахноидального кровоизлияния часто не 'обнаружи-ваются.
Реоэнцефалография
В 60-е годы для изучения церебральной сосудистой" патологии травматического генеза стали применять реографию, теоретические основы которой разработаны отечественными и зарубежными учеными (А. А. Кед-ров и А. И. Науменко, 1954; Nyboer, 1959; Jenkner, 1962; X. X. Яруллин, 1967).
Метод основан на регистрации изменений электро-проводимости органов тела, обусловленных пульсовы-ми колебаниями их кровенаполнения при каждом сер-дечном сокращении. Он позволяет определить состоя-ние общей церебральной гемодинамики, а также состояние тонуса и кровенаполнения отдельных сосудис-тых бассейнов мозга, выгодно отличаясь от многих других методов своей «бескровностью», общедоступ-ностью, возможностью повторения исследования в лю-бое время.
Изменения реоэнцефалограммы (РЭГ) при тяжелой черепно-мозговой травме, особенно применительно к дифференциальной диагностике ушибов головного мозга и внутричерепных гематом, сравнительно мало изучены. Jenkner (1960), Fasano с соавторами (1961) на небольшом числе наблюдений отмечают на стороне гематомы уплощение подъема, снижение амплитуды, обеднение деталями реографической волны. Однако есть работы (Friedman, 1955), в которых диагностиче-ская ценность метода опровергается.
Электроэнцефалография
В ряде работ целенаправленно анализируются осо-бенности изменений биотоков головного мозга при внутричерепных гематомах (О. М. Гриндель и др., 1962; 1965; 1969; С. Е. Гинзбург, 1964. 1965; Е. А. Гнесина и Л. X. Хитрин, 1967; Е. А. Гнесина, 1969; Garrel, Kramarz, 1965; Kozniewska et al., 1966,
и др.).
Электроэнцефалографические исследования подчеркивают большие возможности электроэнцефалографического метода как в топической диагностике внутричерепных гематом, так и в диффе-ренциации ушиба и сдавления головного мозга. Адек-ватная оценка общемозговых и очаговых изменений биоэлектрической активности может быть дана толь-ко при учете влияния таких факторов, как локализация гематомы, ее отношение к оболочкам и веществу моз-га, темп и фаза развития синдрома сдавления голов-ного мозга, тяжесть сопутствующих повреждений, а также общее состояние больного и особенно степень нарушения сознания. Определенный отпечаток на ЭЭГ накладывает преморбидная патология и возраст по-страдавшего.
Эхоэнцефалография
В последние годы для диагностики различных клини-ческих форм черепно-мозговой травмы успешно приме-няется новый метод инструментального исследования, базирующийся на использовании физических свойств высокочастотных звуковых колебаний, -- эхоэнцефалография. В основе ультразвуковой диагностики лежит способность звуковой волны в различной степени отра-жаться и поглощаться тканевыми структурами с не-однородными акустическими сопротивлениями.
Сложная электронная схема дает возможность транс-формировать отраженные ультразвуковые сигналы в электрические импульсы и воспроизводить на экране электроннолучевой трубки или одномерное графиче-ское изображение исследуемой области, или ее поперечное сечение в виде двухмерной ультразвуковой томограмы.
Особое значение эхоэнцефалография приобретает в остром периоде черепно-мозговой травмы, когда бурное развитие сдавления мозга и ислокация ствола резко ограничивают применение рентгеноконтрастных методов исследования. Вместе с тем эхоэнцефалография не препятствует любого другого диагностического исследования.
М-эхо - это акустическая интерпритация срединно-сагиттальных анатомических структур головного мозга. При наличии одностороннего объемного процесса происходит смещение срединных образований в сторону, противоположную очагу. Естественно произойдет и смещение отраженных от них эхо-импульсов.
Достоинством метода прямой одномерной эхолокации является возможность определения патологического очага по прямым признакам с указанием на топику про-цесса, что в свою очередь позволяет более своевремен-но и целенаправленно решать вопросы о необходимости хирургического вмешательства и топографически оп-тимальном оперативном доступе. Следует, однако, под-черкнуть, что возможность непосредственной визуали-зации гематомы с гомолатеральной ей стороны резко ограничена ввиду большой начальной мертвой зоны в современных эхоэнцефалографах. Размеры гема-томы, т. е. расстояние между эхо-сигналом от ее ме-диальной стенки и конечным отражением, по-видимо-му, тоже нельзя считать истинными, что объясняется наличием вторичной мертвой зоны, акустическим па-раллаксом и девиацией ультразвуковых импульсов в заднем отрезке эхоэнцефалограммы.
Ангиография
Ангиография головного мозга, предложенная Moniz в 1927 г. для диагностики опухолей головного мозга, впервые была использована с целью выявления внутри-черепной гематомы Lohr в 1936 г. Многие авторы под-черкивают важную роль этого метода в дифференци-альной и топической диагностике внутричерепных гема-том. М. Б. Копылов (1968), однако, отмечает, что ангиография при острой травме, произведенная в первые 2--3 суток, часто не обнаружи-вает признаков кровяной опухоли, либо они еще мало демонстративны.
Между тем Huber (1964), как ряд других исследова-телей, в первые сутки и даже в первые часы после че-репно-мозговой травмы получал яркое ангиографическое отображение внутричерепной гематомы.
Некоторые авторы настаивают на охвате ангиогра-фическими исследованиями всех больных с подозрени-ем на внутричерепную гематому, особенно находящих-ся в бессознательном состоянии (Schurmann, 1965; Weinman et al., 1966, и др.). Другие, напротив, утверж-дают, что нужно более сдержанно относиться к исполь-зованию ангиографии у больных с черепно-мозговыми травмами, тем более при коматозном состоянии с на-рушениями витальных функций.
Располагая определенным опытом ангиографических исследований, мы считаем, что показания к применению методов контрастного исследования сосудов для диагно-стики внутричерепных гематом должны быть дифферен-цированы.
Распознавание внутричерепных гематом основывает-ся на изменении линии пробега и смещении магистральных мозговых сосудов и их ветвей, характерном оттес-нении сосудистого рисунка полушарий от костей свода черепа, деформации сифона внутренней сонной арте-рии, выхождении контрастного вещества за пределы сосудистого русла. Своеобразие ангиографической кар-тины зависит от величины и локализации внутричереп-ной гематомы, а также от сроков ее формирования. При типичном -- височном и теменном -- расположении внут-ричерепных гематом аигиографическая картина, как правило, содержит достаточно убедительные и харак-терные данные для топической и нозологической диа-гностики.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5
