3
ДИАГНОСТИКА ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ГЕМАТОМ
Актуальность проблемы.
Внутричерепные гематомы потенциально могут обра-зоваться у любого больного с черепно-мозговой травмой независимо от ее тяжести. Поэтому всех пострадавших нужно обследовать с позиций «гематомной насторожен-ности», чтобы не. пропустить хирургически значимых
кровоизлияний.
При поступлении больного с черепно-мозговой травмой необходимо по возможности полно уточнять анам-нез, расспрашивая очевидцев происшедшего, персонал скорой помощи и самого пострадавшего, если позволя-ет состояние его сознания.
Если больной доставлен в бессознательном состоянии, следует выяснить у сопровождающих его лиц, был ли светлый промежуток или хотя бы его элементы после травмы, что очень существенно для предположения вну-тричерепной гематомы. Нередко важная информация может быть получена по телефону в медицинских пунк-тах, медицинских вытрезвителях и*других учреждени-ях, в которых пострадавший находился до поступления в стационар, а также при беседах с родственниками.
Обращается внимание на механизм травмы (ударный, ударно-сотрясающий или сотрясающий), место и пло-щадь приложения травмирующего агента, его форму. Это помогает установить, по какому типу могло произойти по-вреждение головного мозга (локальная импрессия или смещение), а стало быть, и косвенно судить (при разви-тии сдавления мозга) о виде, латерализации и локализа-ции предполагаемой внутричерепной гематомы. Тщатель-но учитываются все конкретные обстоятельства травмы, общее состояние больного непосредственно перед трав-мой (алкогольное опьянение и ориентировочно степень его, эпилептический припадок, аффективное возбуждение и т. д.). Важно установить длительность потери сознания, выраженность ретро- и антероградной амнезии, возник-новение рвоты или какой-либо другой симптоматики по-сле травмы.
Надо стремиться получить сведения о заболеваниях, и аномалиях развития, которыми страдает больной (ги-пертоническая болезнь, сахарный диабет, эпилепсия,нар-комания, краниостеноз и т. д.).
Казалось, при травме черепа и головного мозга удель-ный вес анамнестических данных в диагностике мог бы снизиться, ибо причина заболевания здесь очевидна. Конечно, при формальном подходе, если иметь в виду лишь сам по себе пусковой патогенетический меха-низм заболевания--травму, такое положение может представиться справедливым. Но на деле это далеко не так.
Ясность этиологии страдания не только .не преумень-шает, а скорее усиливает значение развернутых анамне-стических сведений при черепно-мозговой травме.
Различные заболевания и аномалии организма, накла-дывая отпечаток па течение черепно-мозговой травмы, вместе с тем нередко служат ключом к расшифровке особенностей ее клинического проявления. Например, обычное субарахноидалыюе кровоизлияние у больного с краниостснозом может обусловить развитие классиче-ского синдрома сдавления мозга.
Следует помнить, что иногда внутричерепная гематома клинически проявляется резким обострением симптомов предшествующего заболевания (эпилепсия, артериаль-ная гипертония, церебральный атеросклероз, белая го-рячка и т. д.). Тем самым создаются условия для мас-кирования истинного -- травматического --генеза экзацербации «старого» процесса, что может обусловить ошибочную диагностику.
В клинической картине черепно-мозговой травмы мо-гут проступать, более или менее обостряясь, преморбидные черты личности, напоминая элементы лобной пси-хики, которым иногда ошибочно приписывается даже ло-кальное значение. Только скрупулезное изучение анам-неза поможет дать им правильную оценку.
Необходимо учитывать, что форма и характер клини-ческой реакции на черепно-мозговую травму во многом могут определяться возрастными особенностями. В част-ности, у лиц пожилого и преклонного возраста, страда-ющих общим атеросклерозом, под влиянием травмы не-редко развертывается психопатологическая симптомати-ка, напоминающая по своей структуре предстарческие и старческие психозы.
В связи с этим уместно сказать и 6 некоторых клинических особенностях внутричерепных гематом у больных старше 60 лет. Чаще, чем при гематомах в более молодом возрасте, обнаруживаются повреждения костей черепа. Как правило, выражена первичная утрата сознания. Вместе с тем у пожилых и стариков часто встречается подострое течение внутричерепных гематом со светлым промежутком и преобладанием очаговой симптоматики над общемозговой. Важно знать, что такой доминирующий у больных молодого и среднего возраста признак внутричерепных гематом, как нарастающая головная боль, у многих доступных контакту больных старше 60 лет отсутствует или сла-бо выражен. Эпилептические припадки у лиц пожило-го и старческого возраста встречаются реже, чем у больных других возрастных групп (Redondo, Laus-berg, 1967). В то же время у них чаще, чем у молодых, наблюдаются психические нарушения с грубой дез-ориентацией, снижением памяти, критики, двигательны-ми расстройствами, афс^сктивными колебаниями, имею-щие обычно окраску амситпвпого синдрома.
В развертывании клинической картины внутричереп-ных гематом у пожилых и стариков ведущую роль часто играет не только компрессионное воздействие кровяной опухоли, но и реакции на травму измененных с возрастом сосудов мозга, а также сердца и легких (Н- К. Боголепов, С. Н. Маергойз, 1969). Это обуслов-ливает характерную ундуляцию общемозговой и оча-говой симптоматики, трудно отличимую от таковой при декомпенсации атеросклеротической энцефалопатии. Для детского возраста характерна бурная гиперергическая реакция на черепно-мозговую травму часто с быстрым обратным развитием вегетативно-стволовой и корковой симптоматики.
Следует помнить, что у детей внутричерепные гема-томы, прежде всего эпидуральные, имеют ряд клини-ческих особенностей. Они нередко развиваются при от-сутствии повреждений костей свода, отсутствии пер-вичной потери сознания (Р1а, 1964; В. П. Киселев, В. А. Козырев, 1971). Вместе с тем их отличает остро-та течения без светлого промежутка вследствие быст-рого возникновения реактивного отека мозга, обуслов-ливающего вторичное выключение сознания еще до ком-прессионного воздействия кровяной опухоли.
В случаях расхождения черепных швов или трещин свода эпидуральные гематомы у детей могут протекать гораздо мягче, так как основная масса излившейся крови дренируется субпериостально -- под апоневроз, вызывая значительную деконфигурацию головы.
В клинической картине оболочечных гематом ха-рактерно преобладание общемозговых симптомов над очаговыми; нередки стволовые судорожные пароксиз-мы. Надо учитывать, что у детей раннего возраста в течении внутричерепных гематом серьезное значение нередко приобретает фактор острой кровопотери, лег-ко вызывающий у них угрожающую анемизапию, кол-лапс и шок.
Если анамнез свидетельствует о том, что имеет место -повторная травма черепа и мозга, то можно ожидать более тяжелого и своеобразного клинического течения. Повторные травмы нередко проявляются сложными картинами изменения психики и сознания, а топическая оценка очаговой-неврологической симп-* тематики при этом затруднена, так как затушевывает-ся или запутывается органическими наслоениями от «старого» повреждения мозга.
Роль анамнестических данных велика и в решении такой чрезвычайно принципиальной диагностической задачи, как первичность или вторичность черепно-моз-говой травмы. Только детальное изучение анамнеза позволяет уточнить, не явилось ли, скажем, падение больного следствием какого-либо общего или цере-брального заболевания, например ангиоспазма, менье-ровского пароксизма и т. д.
Необходимо подчеркнуть большие трудности собирания анамнеза у больных в остром периоде черепно- мозговой травмы. Вследствие измененного состояния' сознания или его утраты, ретроградной амнезии, порой диссимуляции (к которой особенно склонны дети), возможных афатических и дизартрических нарушений, наконец, в силу того, что многие существенные детали неизбежно ускользают от внимания больного, при че-репно-мозговой травме должно быть правилом контро-лировать и расширять полученные непосредственно V больного сведения целеустремленными беседами с родными и свидетелями травмы.
Анамнез в преодолении диагностических затрудне-ний при черепно-мозговой травме играет значительную роль и несомненно заслуживает большего внима-ния, чем ему нередко уделяется на практике. Однако уточнение анамнеза не должно откладывать срочный врачебный осмотр больного с черепно-мозговой трав-мой. Обследование начинают в приемном покое с оп-ределения глубины выключения сознания (коматозное, сопорозное состояние, различные степени оглушения, критерии которых были ранее изложены) и состояния таких решающих витальных функций, как дыхание и сердечно-сосудистая деятельность. При грубых рас-стройствах дыхания немедленно принимают все меры для его восстановления (вплоть до интубации, трахе-остомии и аппаратного дыхания), а при угрожающем падении артериального давления тотчас приступают к переливанию крови и противошоковых жидкостей.
Если изменения витальных функций не требуют эк-стренных мер, продолжается тщательное первичное хирургическое и неврологическое обследование. У боль-ных, находящихся в ясном сознании или оглушении полностью проверяют неврологический статус. Иссле-дуют функции 12 пар черепно-мозговых нервов, силу мышц конечностей, мышечный тонус, сухожиль-ные и кожные рефлексы, чувствительную сферу, в том числе мышечно-суставное чувство, координацию движений, речь, стереогноз и другие высшие корковые функции, оболочечные симптомы. Не объективизируют лишь статику и походку, поскольку назначают постель-ный режим.
. У больных с психомоторным возбуждением или выключенным сознанием полноценное обследование трудно осуществить. В этих случаях ведущее значение приобретают те симптомы, для выявления которых адекватный контакт с больным необязателен. Устанав-ливают внешние признаки самой черепно-мозговой травмы: ссадины, кровоподтеки, раны и другие повреж-дения мягких покровов головы, вдавленные переломы костей черепа, отек и кровоизлияния вокруг глаз, кро-вотечение и истечение ликвора из ушей, носа, рта,
. Целеустремленно исследуют брюшную и грудную полости, а также конечности, чтобы исключить или об-наружить повреждения внутренних органов и перело-мы трубчатых костей, которые нередко встречаются при сочетанной черепно-мозговой травме и наклады-вают отпечаток на клиническую картину.
Ценную информацию дает перкуссия черепа. Она помогает выявлть локальную болезненность (объекти-визируемую в случаях нарушения сознания по мими-ческим реакциям и стонам больного), а также уста-навливать область избирательного притупления звука.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5
