Исключительное значение имеет осмотр глаз. Кон-статируется симметрия или асимметрия глазных ще-лей, величина и равномерность зрачков, их реакция на свет, наличие или отсутствие горизонтальных и верти-кальных парезов взора, сходящееся или расходящееся косоглазие, наличие или отсутствие различных видов спонтанного нистагма. Одновременно проверяют кор-неальпые рефлексы. Среди этой группы симптомов главная топическая роль принадлежит одностороннему мидриазу со снижением реакции на свет, что преиму-щественно развивается на стороне расположения гема-томы.

О поражении лицевого нерва у больных с нарушени-ями сознания судят по асимметрии носогубных и лоб-ных складок, опусканию угла рта и парусящей при ды-хании щеке на стороне пареза. Контралатеральная* гематоме недостаточность мимической мускулатуры также непроизвольно выявляется при нанесении болевых раздражений (надавливание на угол нижней че-люсти, покалывание лица, проверка корпеального и но-сового рефлексов и т. д.).

Функция языкоглоточного и блуждающего нервов определяется с помощью пробы на глотание. Чрезвычайно важно для топической диагностики у больных с нарушенным сознанием выявить очаговые-изменения в двигательной сфере. Если имеется психо-моторное возбуждение или автоматизированная жести-. куляция, то по степени участия в них каждой конеч-ности можно четко уловить геми- или монопарез, контралатеральный пораженному полушарию.

При обездвиженности больного на сторону пареза указывает ротация кнаружи стопы или всей ноги. Для установления стороны поражения используют также следующие приемы: поднимают, а затем одновременно опускают обе руки или ноги -- на стороне паралича конечность падает, как плеть, в то время как другая либо медленно опускается, либо задерживается в при-данном ей положении; наносят уколы или щипки на кожу рук и ног -- «здоровые» конечности больной убирает, со стороны же «пораженных» движения от-сутствуют или менее выражены (при сохранности мимической реакции на боль); тонкой бумажкой при-касаются к роговице глаз, слизистой оболочке носа, коже наружного слухового прохода -- «здоровая» ру-ка направляется к источнику раздражения, пытаясь его устранить. Для литерализации поражения мозга используются также асимметрии кожных и сухожиль-ных рефлексов, если их удается выявить у больных с нарушениями сознания.

Следует помнить, что в начальном периоде тяжелой травмы понижение мышечного тонуса и угнетение реф-лексов могут наблюдаться на стороне пареза.

Сравнивая по болевым гримасам и двигательным ре-акциям (при отсутствии параличей) ответы на уколы симметричных точек, удается ориентировочно выявить контралатеральную пораженному полушарию сторону нарушения чувствительной сферы, несмотря на отсут-ствие словесного контакта с больным.

Менингеальные симптомы легко доступны проверке и при выключенном сознании.

С целью локализации внутричерепных гематом вы-явленную неврологическую симптоматику всегда нуж-но сопоставлять со стороной приложения к голове травмирующего агента, с областью повреждения мягких покровов, местом перелома костей черепа.

После завершения неврологического и хирургиче-ского обследований, дополняемых, как правило, обзор-ными и прицельными краниограммами, решают вопрос о необходимости (при предположении внутричерепной 'гематомы и угрожающем состоянии больного) сроч-ной операции или о целесообразности (для уточнения диагноза) динамического наблюдения за больным. Разумеется, одновременно назначают необходимую медикаментозную терапию (основные направления ее изложены ниже).

Хирургическая обработка ран мягких покровов го-ловы, открытых переломов черепа производится не-отложно, особенно при выраженности наружного кро-вотечения. При вдавленных переломах следует не за-бывать о целесообразности осторожной ревизии над- и подоболочечного пространства.

Динамическое наблюдение означает систематический врачебный контроль за изменениями общемозговой, стволовой и очаговой неврологической симптоматики и почасовую регистрацию медицинской сестрой основ-ных витальных функций -- дыхания, пульса, артери-ального давления, температуры тела, а также всех других особенностей клинической картины (усиление головной боли, повторная рвота, возникновение психо-моторного возбуждения, эпилептических припадков, нарушение сна и бодрствования, изменений в состоя-нии сознания и др.). Данные почасового исследования витальных функций целесообразно фиксировать на спе-циальных листках, которые удобно использовать при решении диагностических задач (см. приложение).

Огромные преимущества почасового наблюдения за больными с черепно-мозговой травмой состоят в том, что каждый из пострадавших находится под наблюде-нием медицинского персонала круглосуточно. Только такое наблюдение позволяет вовремя выявить направ-ленность и тенденции в развитии заболевания, с объек-тивной достоверностью судить о появлении первых симптомов компрессии мозга и своевременно определить показания к оперативному вмешательству.

Ведущая роль неврологического наблюдения в уточ-нении диагноза не подлежит сомнению, однако его не-обходимо дополнять комплексом других исследований (офтальмоскопия, калорическая вестибулярная проба, люмбальная пункция, электроэнцефалография), а так-же клиническими и биохимическими анализами крови, мочи, электрокардиографией и другими общесоматиче-скими исследованиями.

При подозрении на внутричерепную гематому надо стремиться к проведению всех исследований в динами-ке, Именно при повторной офтальмоскопии можно уста-новить начальные застойные явления на глазном дне; которые могут развиваться уже на 2--4-й день после травмы, обычно преобладая на стороне гематомы. Динамические реоэнцефалография и электроэнцефало-графия позволяют (по противоположной направлен-ности общемозговых и очаговых изменений) провести принципиально важную дифференциальную диагности-ку между гематомой и ушибом мозга. Исключительное значение в распознавании внутричерепных гематом, особенно острых, приобретает эхоэнцефалография.

В тактике ведения больных с черепно-мозговой трав-мой следует исходить из того, что хотя кардинальный признак гематомы -- синдром компрессий мозга, не всегда является абсолютным указанием на объемную внутричерепную геморрагию, развитие даже отдельных его компонентов диктует мероприятия, направленные на доказательство или исключение гематомы, особен-но при течении болезни со светлым промежутком.

Появление или углубление нарушений сознания, в том числе с волнообразными колебаниями, усиление головной боли, повторная рвота, возникновение на таком фоне психомоторного возбуждения или эпилеп-тических припадков, замедление пульса, повышение артериального давления, расстройство ритма дыхания свидетельствуют о развивающемся сдавлении мозга, .т.е. о возможности внутричерепного кровоизлияния.

Пирамидные, краниобазальные, корковые и другие очаговые симптомы и характер их проявления, а так-же результаты всего комплекса проведенных исследо-ваний позволяют судить о локализации гематомы и ее отношении к оболочкам и веществу мозга.

При определенных показаниях для постановки пред-операционного диагноза следует использовать каротидную ангиографию. Основным и универсальным мето-дом окончательного разрешения тонических и но-зологических сомнений в клинике внутричерепных ге-матом, как свидетельствует опыт, является наложение поисковых фрезевых отверстий (трефинация). Этот метод выгодно отличается от контрастных методов исследования своей общедоступностью, простотой и быстротой выполнения, практической безопасностью и отсутствием противопоказаний, что особенно важно при острых оболочечных гематомах. При подозрении на внутричерепную гематому, в условиях, когда симп-томы компрессии головного мозга нарастают, а очаго-вая симптоматика противоречива, неубедительна или не проявилась, следует предпочитать раннее наложение поисковых фрезевых отверстий. Выжидание полной «классической» картины кровяной опухоли со вторич-ным выключением сознания чревато большими опас-ностями и ухудшает прогноз.

Таким образом, надо придерживаться следующих основных принципов ведения больных с хирургически-ми формами черепно-мозговой травмы:

1. Всеми доступными методами и средствами стре-миться разрешить диагностические задачи и при показаниях производить операцию до развития у боль-ного сопорозно-коматозного состояния,

* 2. При поступлении больных в коматозном состоянии хирургическая тактика должна быть не выжидательной, а активной, направленной на срочное выяснение причины выключения сознания с учетом, разумеется, анамнестических и объективных данных. В этих случаях следует предпочитать раннее оперативное вмеша-тельство (или раннюю хирургическую диагностику с помощью фрезевых отверстий) длительному динамическому наблюдению.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ГЕМАТОМ

Хотя в нозологическом и топическом распознавании внутричерепных гематом ведущим была и остается адекватная оценка анамнеза выявленной общемозго-вой, стволовой и очаговой симптоматики и динамики травмы, с развитием нейротравматологии в комплексном и уточненном решении задач диагностики возрастает роль дополнительных методов исследования.

Краниография

Переломы костей свода и основания черепа--частая .находка при внутричерепных гематомах. По нашим данным, они встретились более чем у ^з больных С кровяными опухолями. Следует помнить, что перелом черепа всегда свидетельствует о тяжести травмы и дол-жен настораживать на возможность развития внутри-черепной гематомы.

При внутричерепных гематомах встречаются все ви-ды переломов свода (вдавленные, оскольчатые, линей-ные) и основания черепа (линейные, сложные, осколь-чатые). Чаще, однако, наблюдаются линейные пере-ломы -- трещины костей свода и основания черепа. Дифференциации их с сосудистыми бороздами способ-ствует характерная триада: зияние просвета, четкость его краев, молниеподобный пробег линии перелома. Офтальмоневрологические и отоневрологические данные при внутричерепных гематомах были изложены выше. Нередко трещина свода, не прерываясь, распростра-няется на основание--и наоборот'.

Для обнаружения патологических изменений рентгенологическое исследование черепа обязательно про-изводится в двух проекциях -- прямой и боковой. При обзорной краниографии во избежание ошибочных диагностических суждений об отсутствии костных повреждений или их литерализации целесообразно де-лать два боковых (правый и левый) и два прямых (задне-передыий и передне-задний) снимка. В боль-шинстве случаев переломов свода черепа обзорные краниограммы дают определенный ответ о топике и виде костных повреждений. Однако при переломе в области сагиттального шва, чешуи затылочной кости, при небольших трещинах других костей свода, не говоря уже о переломах основания черепа, результаты обзор-ной краниографии часто негативны. Череп имеет ок-руглую форму. Поэтому его отделы, более удаленные от кассеты, получаются не в фокусе. Кроме того, не-сколько участков черепа наслаиваются друг на друга. В итоге на снимке многие мелкие, а иногда и крупные детали смазываются, становятся неразличимыми.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5