13.1. Фамилия
13.2. Имя
13.3. Отчество
13.4. Должность
13.5. ИНН лица (при его наличии)
13.6. Контактный телефон:
13.7.1.Код
12.7.2
Телефон
12.8. Факс
14. Сведения об учредителях общественного объединения
14.1 Количество учредителей:ÿ ________ физических лиц; ÿ _________ юридических лиц
№ п/п
Для физических лиц / для юридических лиц
Ф.И.О. / Наименование
Адрес
15. Члены (участники) общественного объединения: 15.1. Возраст и кол-во:
10-14лет___________ 15-19лет_____________ 20-24лет_____________
25-29лет___________ старше 29лет_________
15.2 Социальная категория
ÿ молодежь
ÿ дети
ÿ женщины
ÿ семьи
ÿ этническая общность
ÿ наркозависимые
ÿ общественные объединения
____________________
ÿ __________________
15.3 Род деятельности
ÿ учащиеся
ÿ студенты
ÿ специалисты
ÿ творческие работники
ÿ ученые ÿ преподаватели
ÿ работодатели
ÿ спортсмены
ÿ _____________________
15.4 Всего сотрудников: _____ чел., в т.ч.
15.4.1. оплачиваемых ______, 15.4.2. неоплачиваемых_____ 15.4.3.волонтеров________.
16. Сведения об органах управления
16.1. Наименование высшего руководящего органа _________________
16.2. Наименование иных руководящих органов ____________________
17.Уставные цели общественного объединения
18. Вид (профиль) деятельности общественного объединения
ÿ Объединение по интересам (любительское)
ÿ Творческая деятельность в сфере искусства
ÿ Научно-образовательная деятельность
ÿ Развитие физкультуры и спорта
ÿ Экологическая и природоохранная деятельность
ÿ Правозащитная деятельность
ÿ Социальная помощь и поддержка
ÿ Благотворительная деятельность
ÿ Общественно-политическая деятельность
ÿ ____________________________________
19. Целевая группа (клиенты, получатели услуг) общественного объединения
19.1 Количество клиентов (в год) ______ чел. 19.2. Социальная категория (отметить или вписать)
ÿ ____________________
ÿ _________________
19.3. Род деятельности (отметить или вписать)
ÿ ученые … ÿ преподаватели
ÿ _______________________
ÿ ________________
20. Виды услуг, оказываемых общественным объединением (отметить или вписать)
ÿ консультирование
ÿ обучение, просвещение
ÿ юридическая помощь
ÿ развитие и воспитание
ÿ содействие в трудоустройстве
ÿ психологическая помощь
ÿ медико-социальная помощь
ÿ организация общения и досуга
ÿ социально-бытовая помощь
ÿ информационные услуги
ÿ иное ________________________________________________________________________
21. Сведения об отделениях, филиалах и представительствах (отметить)
21.1 Статус объединения: ÿ головное, ÿ отделение,
ÿ филиал,
ÿпредставительство
21.1 Количество подразделений: _____ отделений,
_______ филиалов,
___представительств
22. Сведения об источниках финансирования (отметить или вписать, указав цифрами приоритеты)
ÿ членские взносы
ÿ пожертвования физ. лиц
ÿ доходы от соб. деятельности
ÿ бюджет Санкт-Петербурга
ÿ пожертвования юр. лиц
ÿ гранты зарубежных фондов
ÿ муниципальный бюджет
ÿ спонсорская помощь
ÿ ________________________
23. Материально-технические ресурсы (отметить):
собственность объед.
аренда
в пользовании
оценочная стоимость
ÿ здания, сооружения
ÿ
руб.
ÿ помещения
ÿ транспортные средства
ÿ машины, механизмы
ÿ оборудование и инвентарь
ÿ оргтехника
24. Сведения об опыте работы (вписать, при необходимости добавить сроки или указать на обороте):
24.1. Дата фактического основания общественного объединения "____" _______ ________ г.
24.2. Сведения о наиболее крупных реализованных программах и проектах:
Сроки проведения
Содержание программы/проекта
Виды работ, услуг
Объем
Кол-во участников, чел.
25. Сведения о рабочих контактах и/или сотрудничестве с другими организациями (отметить)
ÿ органы законодательн. власти
ÿ коммерческие организации
ÿ органы исполнительн. власти
ÿ органы местного самоуправл.
ÿ ____________________________________________________________________________________
25.1. Организации, с которыми сложились партнерские отношения:
Наименование
Контактное лицо
25.2. Организации, которые пользуются услугами общественного объединения:
25.3. Сведения о заключавшихся ранее наиболее крупных государственных контрактах и договорах
№п/п
Дата заключения
Контрагент/Заказчик
Предмет договора
Сумма, руб.
26. Банковские реквизиты
БИК
26.1. счет
26.2. кор.счет отделения банка
26.3. наименование банка
Анкету заполнил (Ф.И.О.) __________________Дата заполнения "___"_________ 200__ г.
Приложение 2
к Распоряжению Председателя Комитета
по молодёжной политике и взаимодействию
С общественными организациями
от 15 декабря 2004 года № 18-р
СОСТАВ
Конкурсной комиссии по проведению открытого конкурса по формированию
Санкт-Петербургского городского Реестра молодежных и детских общественных объединений, негосударственных организаций, оказывающих поддержку молодежи, пользующихся государственной поддержкой Санкт-Петербурга в 2005 году
Председатель:
Гришин Сергей Юрьевич
- председатель Комитета
Заместитель председателя:
Золотарёв Максим Викторович
- заместитель председателя Комитета
Члены комиссии:
Каля Виктор Юрьевич
- начальник отдела поддержки молодёжных инициатив Комитета
Кострикин Александр Вадимович
- начальник отдела ГУ "Дом молодёжи Санкт-Петербурга"
Кулишов Сергей Иванович
Синёва Ирина Александровна
- главный специалист – юрисконсульт отдела по организационно-правовой работе Комитета
Тищенко Пётр Евгеньевич
- начальник отдела по взаимодействию с общественными объединениями Комитета
Ответственный секретарь:
Рябков Вячеслав Станиславович
- главный специалист отдела по взаимодействию с общественными объединениями Комитета
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16