7. одновременное наличие других профессиональных заболеваний, чаще всего -миозитов.
I. Профессиональные невриты.
Клиническая картина. Профессиональные невриты можно условно разделить на два типа: один - с выраженным болевм синдромом, второй - без такового или с очень слабо выраженным. Первый тип преобладает среди больных плечевыми плекситами, второй - более характерен для неврита локтевого нерва, а также встречается и среди больных невритами срединного нерва. Если первый тип (кроме постепенного развития) по своей клинической картине ничем не отличается от неврита или плексита любой другой этиологии, то второй является довольно своеобразным: здесь на первом месте стоят атрофии (главным образом мелких мыщц кисти), развивающиеся постепенно, незаметно, которые больной замечает только тогда, когда они достигают значительной степени. В некоторых случаях боли могут совершенно отсутствовать, могут иметь место лишь нерезкие парестезии в больной руке (особенно в случаях неврита срединного нерва), а может не быть и их. Болезненность нервных стволов в этих случаях большей частью также отсутствует.
Профессиональные полиневриты.
Эти формы особенно часто встречаются в профессиях, где значительное мышечное напряжение комбинируется с усиленной местной травматизацией чувствительных нервных окончаний кожи ладоней и пальцев (резкое давление на ограниченный участок кожи, трение, удары). Поэтому эти полиневриты можно условно обозначить как травматические (имея в виду роль хронической травматизации в качестве этиологического момента).
Профессиями, в которых часто встречаются эти формы, являются: упаковщицы, обшивающие пакеты дратвой и обвязывающие их бечевками; швеи палаток и «парусники», сшивающие парусину, брезент или грубый холст дратвой; калильщики проволоки, которым в процессе работы приходится обматывать и обвязывать мотки проволоки (проволокой же), криводелыцицы, изготовляющие вручную или с помощью самых элементарных приспособлений различные изделия из проволоки (подставки для утюгов, вешалки, крысоловки), а также работницы, изготовляющие из толстой проволоки цепи (сборщицы и околотчицы цепей).
В сельском хозяйстве эта форма профессиональных полиневритов часто встречается у доярок.
Клиническая картина. Больные жаловались на боли, локализирующиеся главным образом в предплечьях, «глухого, неопределенного, «тоскующего» характера, и парестезии в руках. И те и другие явления беспокоили их большей частью по ночам, мешая сну. Облегчение приносят только активные движения (ходьба по комнате, встряхивание рук, размахивание ими, растирание их), а иногда также определенная поза: свешивание рук с кровати вниз (чаще) или, наоборот, закидывание их за голову. Большинство больных отмечало улучшение от действия тепла, но в отдельных случаях помогало, напротив, охлаждение. К утру руки отекают, совершенно «деревенеют», «пальцы торчат, как зубья грабель», «все валится из рук». Начинать работу очень трудно, инструмент не держится вруках, «руки не слушаются».
Чрезвычайно характерно, что работа приносит облегчение: через час-два работы «руки расходятся», неприятные ощущения исчезают или, во всяком случае, резко ослабевают и рабочий работает в нормальном или даже повышенном темпе, стремясь наверстать упущенное время. Вечером же, по окончании рабочего дня, все явления возобновляются.
Этот субъективный симптомокомплекс очень типичен и стереотипен.
Что касается объективной симптоматики, то двигательные нарушения при этой форме заболевания выражены слабо: почти никогда здесь нет нарушений рефлекторной сферы, мышечных атрофии; мышечная сила кистей ослабевает только при выраженных формах заболеваний. Иногда можно отметить уплощение тенара или гипотенара (или того и другого), еще реже - похудание межкостных мышц. Чаще при отсутствии явного уплощения можно отметить гипотонию тенара и гипотенара, особенно заметную при сжимании руки в кулак.
В большинстве случаев имеются расстройства чувствительности. Они носят характер дистального понижения поверхностной чувствительности, иногда более выраженного в зоне иннервации срединного нерва. Нередко встречается частичная диссоциация чувствительности: в основном поражается болевая чувствительность, температурная -меньше, а тактильная - еще меньше. Мышечно-суставное чувство никогда не страдает. Встречаются (хотя сравнительно редко) и случаи заболевания, текущие как с гипералгезией, так и совсем без нарушений чувствительности. Нервные стволы большей частью безболезненны. Однако на первом плане, как мы уже говорили, стоят нарушения вегетативной иннервации.
В преобладающем большинстве случаев кисти рук цианотичны и холодны, но иногда встречаются красные и горячие руки. При вытягивании пальцев кончики их бледнеют. «Подушечки» пальцев набухшие, блестящие, с туго натянутой кожей, без обычного пальцевого рисунка, кажутся как бы отполированными. В тяжелых случаях наблюдается отечность всей кисти.
Почти всегда отмечаются расстройства потоотделения. Иногда встречаются патологическая сухость кожи, но, как правило, преобладает гипергидроз. В выраженных случаях заболевания ладони и пальцы могут быть совершенно мокры, точно они только что вынуты из воды. Нередко встречается симптом, который мы назвали «скрытым гипергидрозом»: при осмотре рук.. потливости незаметно, но при покалывании пальцев иголкой на них выступают капельки пота.
В тяжелых формах заболеваний имеются выраженные нарушения трофики кожи, ногтей и подкожной клетчатки: сглаженность кожного рисунка, очаги гиперкератоза (особенно на тыле межфаланговых суставов), утолщение пальцев или межфаланговых суставов, утолщение или истончение ногтей, ломкость их, мутность, продольная исчерченность. Нередко наблюдается также легкая сгибательная контрактура пальцев. При капилляроскопии обычно можно видеть смешанную спастико-атоническую картину, с явным преобладанием застойных явлений.
КООРДИНАТОРНЫЕ НЕВРОЗЫ.
Своеобразной чертой этого заболевания является поражение одной только основной рабочей функции, при сохранении - по крайней мере в начальных стадиях заболевания,-функциональной полноценности руки во всех других отношениях. Первые описания «профессиональных неврозов» относились к лицам конторского труда («писчая судорога»», «писчий спазм»). В этих случаях заболевание выражалось в нарушении функции письма, при сохранении всех прочих функций. Соответственно основному симптому - расстройству координации - заболевание это было вскоре по предложению Бенедикта переименовано в "координаторный невроз". Не возбуждает сомнений существование следующих разновидностей профессиональных дискинезий:
1) дискинезий при письме (также при черчении) - заболевание лиц конторского и умственного труда («писчая судорога», «писчий спазм»);
2) дискинезий при работе на клавиатуре. Этой разновидностью болеют пианисты, машинистки, пишущих машин, линотиписты, перфораторщики, а из телеграфистов -работающие на аппаратах системы Бодо и СТ;
3) дискинезия скрипачей и других музыкантов на струнных инструментах;
4) дискинезия «клопферистов» - телеграфистов и радистов, работающих на аппарате системы Морзе («клопфере»).
Наконец, не подлежит сомнению существование своеобразной дискинезий губ у музыкантов, играющих на духовых инструментах.
При этом надо заметить, что представители некоторых профессий имеют возможность заболеть двумя разновидностями профессиональной дискинезий. В таком положении находятся, например, телеграфисты, которые при передаче работают на аппарате той или иной системы, а при приеме вынуждены писать с большой быстротой. Поэтому телеграфист может заболеть не специальной «дискинезией телеграфиста», а шаблонной
«писчей судорогой». В таком же положении находятся стенографистки, которые, расшифровывая свои стенограммы, обычно печатают их на машинке. Они также могут заболеть "писчей судорогой" и "дискинезией машинистки".
Заболевание развивается обычно медленно и постепенно. Если речь идет о так называемой «писчей судороге» - наиболее частой форме профессиональной дискинезии, то болезнь начинается с едва заметных затруднений при письме, выражающихся иногда просто в повышенной утомляемости руки, чувстве «тяжести» в ней, иногда же - в непроизвольных подергиваниях, «закорючках», которые получаются при письме определенных букв, цифр. Постепенно письмо делается все более затруднительным, почерк начинает ухудшаться. В дальнейшем болезнь может принимать различные формы: наиболее типичной является судорожная форма профессиональной дискинезии - после написания нескольких слов в пальцах руки возникает судорога, они с силой сжимают ручку и дальнейшее письмо требует огромного физического напряжения или даже делается совершенно невозможным. В выраженных случаях судорога распространяется с мышц кисти и предплечья на мышцы плеча и плечевого пояса. Рука принимает неестественное положение - кисть чрезмерно пронируется или супинируется, локоть поднимается над столом, плечо прижимается к туловищу. Иногда непроизвольные мышечные сокращения происходят преимущественно в одном каком-нибудь пальце: так, у трех из наших больных второй палец отходил от ручки и постепенно выпрямлялся. У одного больного он, наоборот, подгибался. Больной приспособился к этому и научился писать довольно прилично с подогнутым пальцем. Но стоило ему взять ручку нормальным способом, как письмо становилось невозможным. В литературе описываются паретическая, дрожательная и невралгическая, а также смешанные формы.
Литература
1. Профессиональные заболевания. Руководство для врачей в 2-х томах (под редакцией Н.Ф.Измерова) М.: Медицина, 1996
2. Л.Н.Грацианская, М.А.Элькин. Профессиональные заболевания конечностей от функционального перенапряжения. Л.: Медицина, 1984
3. Болезни нервной системы. Руководство для врачей в 2-х томах. М.: Медицина, 1995
4. А.А.Скоромец. Топическая диагностика нервной системы. Л.: Медицина, 1989
5. Я.Ю.Попелянский. Болезни периферической нервной системы. М.: Медицина, 1989
Страницы: 1, 2, 3
