Сахар: нет
Лейкоциты: 3-6
Плоский эпителий: 1-5
Заключение: умеренная протеинурия, снижение относительной плотности мочи.
Общий анализ мочи от: 27.04.99
Цвет: сол/жел
Прозрачность: л/муть
Реакция: кислая
Удельный вес: 1010
Белок: 0,185%
Лейкоциты: 6
Плоский эпителий: 10-12
Заключение: умеренная протеинурия.
Анализ мочи по Зимницкому от: 15.04.99
Часы
Количество
Уд. вес
6-9
70
1011
9-12
40
12-15
100
1012
15-18
190
1002
18-21
155
1013
21-24
150
1005
24-3
120
1010
3-6
1003
Заключение: никтурия, снижение относительной плотности мочи.
Анализ мочи по Нечипоренко от 15.04.99: в 1 мл мочи
Эритроциты: 1750
Лейкоциты: 250
Эпителий: 30
Заключение: гематурия
Флюорография органов грудной клетки от 19.04.99: без особенностей.
Консультация окулиста (глазное дно) от 15.04.99:
Заключение: Артерии сетчатки сужены, вены расширены.
ЭКГ от 16.04.99 : ритм синусовый, горизонтальное направление электрической оси сердца, гипертрофия левого желудочка.
Диагноз и его обоснование:
Основной: хронический гломерулонефрит, гипертоническая форма, рецидивирующее течение, стадия обострения.
Осложнения: хроническая почечная недостаточность III а степень.
Сопутствующие заболевания: хронический гастрит, хронический холецистит в фазе ремиссии, тиреоэктомия.
Установлен на основании: данных описанных в обосновании предварительного диагноза, а также: в клиническом анализе крови - анемия, лимфоцитоз, в биохимическом анализе крови - уровень креатинина составляет 530 мкмоль/л, в общем анализе мочи - умеренная протеинурия, снижение относительной плотности мочи, проба по Зимницкому - никтурия, снижение относительной плотности мочи, проба по Нечипоренко - гематурия, ЭКГ- гипертрофия левых отделов сердца.
Дифференциальный диагноз:
Хронический гломерулонефрит необходимо дифференцировать с острым гломерулонефритом. Признаки хронического гломерулонефрита: течение больше года, наличие хронической почечной недостаточности, расширение границ сердца, изменения в сетчатке, на УЗИ - сморщивание почек. Эти признаки не характерны для острого гломерулонефрита.
Для дифференцирования хронического гломерулонефрита и гипертонической болезни имеет значение время появления мочевого синдрома по отношению к артериальной гипертонии. При хроническом гломерулонефрите мочевой синдром может появиться задолго до развития артериальной гипертонии или может возникнуть одновременно с ней. Для хронического гломерулонефрита характерна также меньшая выраженность гипертрофии сердца, меньшая склонность к гипертоническим кризам (за исключением обострений, протекающих с эклампсией) и менее интенсивное развитие атеросклероза, в том числе коронарных артерий.
При дифференцировании хронического гломерулонефрита с амилоидозом почек имеет значение наличие в организме очагов хронической инфекции в виде нагноительных процессов в легких, остеомиелита, туберкулеза, а также ревматоидного полиартрита и других заболеваний, наличие амилоидной дегенерации другой локализации.
Гипертоническую и латентную форму хронического гломерулонефрита следует различать с хроническим пиелонефритом, а также вазоренальной гипертонией. На хронический гломерулонефрит указывает преобладание в осадке мочи эритроцитов над лейкоцитами, а также одинаковая величина и форма двух почек и нормальная структура лоханок и чашек ( что удается обнаружить при рентгенологическом исследовании).
Окончательный диагноз:
План и методы лечения:
Режим: постельный.
Диета: ограничение приема хлорида натрия до 5 г/сут. при нормальном содержании белков и углеводов. Питание полноценное, разнообразное, богатое витаминами.
Медикаментозное:
1. 4-аминохинолиновые производные: делагил, плаквенил:
Rp.: Tab. Delagili 0.25 N.20
D.S. По 1 таблетке 3 раза в день после еды.
Гипотензивные препараты:
Rp.: Tab. Capoteni 0.5 N.20
D.S. По Ѕ таблетке 2 раза в день.
Мочегонные:
Rp.: Tab. Furosemidi 0.04 N.20
D.S. По 40 мг 2 раза в неделю.
Раствор глюкозы, кальция хлорида.
Дневник:
6.05.99. Больная предъявляет жалобы на боли в левой нижней конечности, приемущественно по ходу вен голени, тупые, средней интенсивности, усиливающиеся при нагрузке и ходьбе, снижение суточного диуреза, слабые боли в поясничной области. При объективном обследовании общее состояние средней тяжести, кожные покровы чистые, бледные, слизистые розовые, без изменений. Температура тела в течении суток нормальная - 36,7 с0 , ЧСС - 18/мин, пульс 82 уд/мин, АД - 170/90 мм.рт.ст. Аппетит нормальный, не снижен. Сердечно-сосудистая система: при аускультации тоны сердца приглушены, систолический шум в точке Боткина, акцент 2 тона над аортой. Дыхательная система: перкуторный звук - ясный легочный, при топографической перкуссии изменений нет. При аускультации легких выслушивается везикулярное дыхание, добавочных дыхательных шумов нет. Система пищеварения: ротовая полость без изменений, поверхностная пальпация безболезненна, живот мягкий. При глубокой пальпации патологических изменений нет. Система мочевыделения: симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон. Мочевыделение безболезненное, 5 раз в сутки, олигурия.
7.05.99.
Больная предъявляет жалобы на боли в левой нижней конечности, приемущественно по ходу вен голени, ноющие, умеренно выраженные, усиливающиеся при нагрузке и ходьбе, снижение суточного диуреза, слабые боли в поясничной области. При объективном обследовании общее состояние средней тяжести, кожные покровы чистые, бледные, слизистые розовые, без изменений. Температура тела в течении суток нормальная - 36,8 с0 , ЧСС - 16/мин, пульс 78 уд/мин, АД - 160/90 мм.рт.ст. Аппетит нормальный, не снижен. Сердечно-сосудистая система: при аускультации тоны сердца приглушены, систолический шум в т. Боткина, акцент 2 тона над аортой. Дыхательная система: перкуторный звук - ясный легочный, при топографической перкуссии изменений нет. При аускультации легких выслушивается везикулярное дыхание, добавочных дыхательных шумов нет. Система пищеварения: ротовая полость без изменений, поверхностная пальпация безболезненна, живот мягкий. При глубокой пальпации патологических изменений нет. Система мочевыделения: симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон. Мочевыделение безболезненное, 6 раз в сутки, олигурия.
Прогноз:
Для жизни: благоприятный.
Для выздоровления: неблагоприятный.
Для трудоспособности: неблагоприятный.
Больная имеет вторую группу инвалидности.
Эпикриз:
Усачева Галина Ивановна. 61 года, поступила в терапевтическое отделение 4 городской больницы 13 апреля 1999 года, с жалобами на : общую слабость, утомляемость, снижение суточного диуреза, боли в правой нижней конечности, особенно сильно выраженные по ходу вен голени, постоянные, тупые, умеренно выраженные, усиливающиеся при ходьбе и ночью, периодические головные боли, умеренно выраженные, исчезающие после принятия гипотензивных препаратов.
Считает себя больной с 1995 года, когда впервые появились сильные головные боли, умеренные боли в поясничной области, затем появились отеки, локализующиеся приемущественно на лице, а впоследствии и на ногах, снижение диуреза до 150-200 мл/сут. Прибавка в весе до 8 кг. Прошла курс лечения в нефрологическом отделении ОМСЧ №1 в течении 4 мес., по поводу острого гломерулонефрита.выписана в состоянии ремиссии. Регулярно принимала «Леспефлан». В январе 1999 года перенесла ОРВИ. При очередной сдаче анализа крови на креатинин обнаружено повышение цифр до 530 мкмоль/л. Отмечала появление умеренных отеков на лице, снижение суточного диуреза, периодические головные боли. После консультации нефролога направлена в терапевтическое отделение гор. больницы №4.
При объективном исследовании обнаружено: расширение границ относительно сердечной тупости влево 2 см + от средне-ключичной линии слева. При поколачивании по поясничной области с обеих сторон отмечается умеренная болезненность, отеков нет, АД 170/90 мм.рт.ст. В клиническом анализе крови - анемия, лимфоцитоз, в биохимическом анализе крови - уровень креатинина составляет 530 мкмоль/л, в общем анализе мочи - умеренная протеинурия, снижение относительной плотности мочи, проба по Зимницкому - никтурия, снижение относительной плотности мочи, проба по Нечипоренко - гематурия, ЭКГ- гипертрофия левых отделов сердца.
На основании описанных данных установлен диагноз:
Назначено лечение: производные 4-аминохинолона: делагил - по 1 таблетке 3 раза в день, гипотензивные : капотен: по Ѕ таблетке 2 раза в день, мочегонные: фуросемид - по 40 мг 2 раза в неделю, раствор глюкозы, кальция хлорида.
За время курации состояние больной не изменилось.
Рекомендации: соблюдение ограничительного режима, диеты, регулярный прием прописанных медикаментов.
Список используемой литературы:
Лекционный материал.
С.И. Рябов. «Болезни почек», М.: Медицина, 1982 год.
Ф.И. Комаров и др. «Внутренние болезни», М.: Медицина, 1991 год.
Страницы: 1, 2, 3
