2
http://monax.ru/order/ - рефераты на заказ (более 1180 авторов в 280 городах СНГ).
Паспортная часть:
Ф.и.о.: Усачева Галина Ивановна
Пол: жен.
Возраст: 61 год.
Профессия: техник-технолог.
Место работы: пенсионер.
Семейное положение: замужем.
Адрес: г. Тверь, пр. Ленина, д.34, кв. 12.
Дата поступления в клинику: 13 апреля.
Диагноз при поступлении: хронический гломерулонефрит.
Диагноз клинический :
основное заболевание: хронический гломерулонефрит, гипертоническая форма, рецидивирующее течение, стадия обострения.
осложнения: ХПН Ша.
сопутствующие заболевания: хронический гастрит; хронический холецистит, ремиссия; тиреоэктомия.
Жалобы больного:
На момент курации больная предъявляет жалобы на : общую слабость, утомляемость, снижение суточного диуреза,умеренный боли в поясничной области, боли в правой нижней конечности, особенно сильно выраженные по ходу вен голени, постоянные, тупые, умеренно выраженные, усиливающиеся при ходьбе и ночью. Кроме того отмечает периодические головные боли, средней интенсивности, исчезающие после принятия гипотензивных препаратов и в покое.
История заболевания:
Считает себя больной с 1995 года, когда впервые появились сильные головные боли, умеренные боли в поясничной области, затем появились отеки, локализующиеся преимущественно на лице, а впоследствии и на ногах, снижение диуреза до 250-300 мл/сут. Прибавка в весе до 8 кг. Обратилась к участковому терапевту, после обследования направлена в нефрологическое отделение ОМСЧ №1, с диагнозом: острый гломерулонефрит. Прошла курс лечения в течении 4 месяцев с положительной динамикой. После этого ежегодно через каждые 2 мес. сдавала кровь на креатинин и мочевину. Уровень мочевины в пределах нормы, креатинин - от 280 до 360 мкмоль/л. принимала «Леспефлан», гипотензивные препараты и до настоящего обострения чувствовала себя удовлетворительно. В январе 1999 года перенесла ОРВИ после чего появились и в дальнейшем нарастали боли в суставах: коленных, тазобедренных. Принимала ортофен, вольтарен. При очередной сдаче анализа крови на креатинин обнаружено повышение цифр до 530 мкмоль/л. Отмечала появление умеренных отеков на лице, снижение суточного диуреза, периодические головные боли. После консультации нефролога направлена в терапевтическое отделение гор. бол. №4.
История жизни:
Родилась в 1938 году в г. Твери в семье рабочих. Закончила среднюю школу, индустриальный техникум. Работала на вагонном заводе мастером в цехе до 1975 года. С 1976 года работала старшим мастером в цехе на пивзаводе. Профессиональных вредностей не было.
В 21 год вышла замуж, имеет двоих детей, семейно-бытовые условия удовлетворительные.
Перенесенные заболевания: отмечает частые ОРВИ, ангины. В анамнезе хронический гастрит, хронический холецистит в стадии ремиссии. Туберкулез, сахарный диабет, вирусный гепатит отрицает.
1976 год - операция по поводу варикозных узлов вен правой голени.
1991 год - аппендэктомия.
1993 год - тиреоэктомия.
Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет, наркоманию, токсикоманию отрицает.
Семейный анамнез и наследственность: у родственников подобной патологии не было. Отец умер в возрасте 68 лет от инфаркта миокарда, мать в возрасте 76 лет от сердечной недостаточности.
Аллергологический анамнез: непереносимости лекарственных препаратов нет, аллергических реакций на пищевые агенты, запахи не было.
Гинекологический анамнез: менструации с 14 лет, регулярные, без патологии. 3 беременности, двое родов, один аборт (медицинский), выкидышей не было. С 1989 в климаксе.
Данные общего объективного исследования:
Общее состояние: сознание ясное, поведение активное; выражение лица осунувшееся, кожные покровы бледные, слизистые розового цвета. Температура тела 36,7 С. частота пульса 42 уд/мин. ЧДД 18 в минуту. Ад 170/90 мм.рт.ст. На основании этих данных общее состояние удовлетворительное. Питание повышенное, телосложение правильное. Тип конституции нормостенический.
Покровы и подкожно-жировая клетчатка:
Кожа бледного цвета, сыпь, кровоизлияния, расчесы, пролежни, язвы отсутствуют. Тургор снижен, влажность не изменена. Слизистые бледно-розового цвета, высыпаний и изъязвлений нет. Подкожная клетчатка выражена, толщина складки 2.5 см., отеки отсутствуют. Волосы: оволосение по женскому типу, ломкости и выпадения нет. Ногти правильной формы прозрачные, деформации не выявлено.
Опорно-двигательный аппарат:
Деформаций, укорочения конечностей нет. При пальпации, поколачивании, нагрузке болезненность не обнаружена. Опухолевидные образования отсутствуют. Деформация суставов не выявлена, отмечается умеренная болезненность коленных и голеностопных суставов, объем движений полный; хруст, флюктуация отсутствуют. Мышечная система развита умеренно, болезненности нет, тонус нормальный, уплотнения не обнаружены.
Органы кроветворения, лимфатическая система, селезенка:
У больной отсутствуют петехии, экстравазаты, болезненность при постукивании по грудине и трубчатым костям. Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные передние и задние, над и подключичные, подмышечные, локтевые и паховые, подколенные не пальпируются. Кожа над лимфоузлами не изменена, безболезненна. Селезенка не пальпируется. При перкуссии размер селезенки: длинник-6 см, поперечник-4 см.
Система органов дыхания:
Осмотр носа: форма правильная, носовое дыхание свободное, крылья носа в акте дыхания не участвуют. Носоглотка правильной формы. Пальпация гортани безболезненна, форма правильная, положение нормальное, подвижность не изменена.
Осмотр грудной клетки:
Статический: форма грудной клетки правильная, нормостеническая, величина половин грудной клетки одинакова. Деформации нет.
Динамический: обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания, тип дыхания грудной. Частота дыхания 18 раз в минуту. Дыхание ритмичное, глубина нормальная. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.
Пальпация грудной клетки безболезненна. Эластичность не изменена. Голосовое дрожание нормальное.
Сравнительная перкуссия: симметрично перкуторный звук ясный легочный.
Топографическая перкуссия легких:
Высота стояния верхушки левого легкого: спереди - на 3 см выше ключицы, сзади - на 3 см латеральнее остистого отростка VII шейного позвонка.
Высота стояния верхушки правого легкого: спереди - на 2 см выше ключицы, сзади - на 3 см латеральнее остистого отростка VII шейного позвонка.
Нижние границы левого и правого легких:
Линии
Левое
Правое
Окологрудинная
5 -ое межреберье
Среднеключичная
6 -ое межреберье
Передняя подмышечная
7 ребро
Средняя подмышечная
8 ребро
Задняя подмышечная
9 ребро
Лопаточная
10 ребро
Околопозвоночная
На уровне остистого отростка седьмого шейного позвонка
Подвижность легочного края на вдохе по средней подмышечной линии:
Справа: на вдохе 3 см, на выдохе 3 см, сумма 6 см.
Слева: на вдохе 3 см, на выдохе 3 см, сумма 6 см.
Аускультация легких: над симметричными участками легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Добавочные дыхательные шумы не выслушиваются. Бронхофония не изменена.
Страницы: 1, 2, 3
