Розладів чутливості в зоні іннервації корінця спочатку немає або спостерігається гіперестезія. У міру стиснення корінця гіперестезія змінюється гіпестезією, яка перехо-дить у анестезію. Корінцевий біль спричинюють переважно позамозкові пухлини, особливо невринома, і рідко -- внут-рішньомозкові, найчастіше пухлини у ділянці кінського хвоста і шийного відділу. Корінцевий біль має важливе значення не лише для раннього розпізнавання пухлини, а й для топічної діагностики.
До частих симптомів інтрадуральної невриноми нале-жить симптом цереброспінального поштовху -- виник-нення або посилення корінцевого болю під час стиснен-ня яремних вен: при цьому затримується відплив крові з головного мозку, мозок збільшується в об'ємі, швидко підвищується внутрішньочерепний тиск, і хвиля цереб-роспінальної рідини спрямовується в бік підпавутинного простору спинного мозку у вигляді поштовху, діючи на пухлину, стискаючи або натягуючи корінець, внаслідок чого посилюється або з'являється біль, У разі невриноми, особливо в ділянці кінського хвоста, інтенсивність болю часто залежить від положення хворого: в горизонтально-му -- посилюється, у вертикальному -- послаблюється, через що часто хворі змушені стояти, ходити, сидіти, навіть спати в положенні сидячи.
Менінгіома супроводжується частіше болем оболонко-вого походження, ригідністю хребетного стовпа, іншими симптомами. Характерний вертебральний біль під час по-стукування по остистому відростку хребця на рівні пух-лини.
За больовим синдромом поступово наростають провідни-кові порушення нижче від рівня розташування пухлини. Іноді розвиваються елементи синдрому Броуна-Секара: роз-лади руху на боці пухлини, чутливості -- на протилежному. У деяких випадках захворювання починається з рухових розладів, а біль приєднується пізніше.
Ріст пухлин у замкненому хребетному каналі призво-дить до виникнення прогресуючого повного або частково-го стиснення спинного мозку (компресійний синдром), що спричинює рухові, вегетативно-трофічні й тазові порушен-ня, а також втрату чутливості.
При внутрішньомозкових пу-хлинах у міру стиснення мозку порушується його провідність одночасно з обох боків. До сег-ментів, що розташовані нижче від пухлини, імпульси централь-них рухових нейронів доходять ослабленими, внаслідок чого ви-никають явища центрального тетра- або парапарезу. Хворий ходить, але швидко стомлюєть-ся, ноги ніби підкошуються. Ча-сто вже на цій стадії приєдну-ються розлади функцій органів таза у вигляді слабко вираженої затримки сечовипускання або прискорення позивів до нього.
Нижче від рівня пухлини по-ступово згасають усі види по-верхневої та глибокої чутливос-ті. Припинення проведення ім-пульсів спинномозковими шля-хами на рівні пухлини призво-дить до паралічу м'язів, що роз-ташовані нижче, анестезії, зат-римки сечовиділення і випо-рожнення. Швидкість розвитку паралічу та анестезії залежить від ступеня стиснення пухлиною спинного мозку і його провідних шляхів, а також від ішемії моз-ку внаслідок стиснення судин, що живлять його. Обо-ротність або необоротність симптомів ураження спинно-го мозку залежить від тривалості стиснення. Параліч при пухлинах спинного мозку характеризується високою спа-стичністю, нерідко -- розвитком контрактур у суглобах кінцівок і навіть трофічних розладів (пролежнів).
Середня тривалість клінічного розвитку від початкових симптомів рухових і чутливих розладів до паралічу й ане-стезії при позамозкових доброякісних пухлинах становить 1,5--2 роки і більше, при внутрішньомозкових 4--6 міс.
Розвиток рухових і чутливих провідникових розладів при внутрішньо- і позамозкових пухлинах неоднаковий. Для пухлин позамозкової локалізації є властивим висхідний тип розладів: поява початкових симптомів порушення чутливості в дистальних відділах тіла (стопа, промежина), поступове поширення їх у напрямку вгору, до рівня ло-калізації пухлини, що пояснюється поступовим стиснен-ням провідників спинного мозку ззовні, де розташовані найдовші волокна, які іннервують дистальні частини тіла. Низхідний тип розвитку порушень функцій спинного мозку є типовим для внутрішньомозкових пухлин, коли раніше стискаються внутрішні, коротші, волокна, що за-кінчуються в сегментах на рівні розташування пухлини. Важливе діагностичне значення має стан чутливості в ділянці промежини та зовнішніх статевих органів. У разі позамозкової локалізації пухлин вона може бути збере-жена, у разі внутрішньомозкової -- чутливість втрачаєть-ся І на цій ділянці.
Діагностика розташування пухлин у тому чи тому відділі спинного мозку грунтується на симптомах сегментарного та провідникового походження.
Пухлини на рівні сегментів С1--С4. Виникає ранній і стійкий корінцевий біль у потиличній ділянці, іноді стріля-ючого характеру, який змушує хворого обмежувати рухи в шийному відділі хребта. Повільно наростають прояви центрального тетрапарезу. Ураження сегмента Сіу при-зводить до паралічу діафрагми, розладу дихання. У разі залучення довгастого мозку приєднуються бульбарні сим-птоми.
Пухлини у ділянці шийного потовщення (С5--Т1) харак-теризуються млявим парезом або паралічем верхніх кін-цівок з атрофією м'язів, втратою сухожилкових рефлексів, наявністю синдрому Горнера (звуження зіниці, очної щіли-ни, енофтальм) з центральним парапарезом, пізніше -- параплегією нижніх кінцівок, розладом чутливості (аж до анестезії) нижче від рівня ураження, порушенням функцій органів таза центрального типу.
Пухлини на рівні сегментів Т2--Т7- Спостерігається ко-рінцевий біль (оперізуючий) уздовж міжреберних нервів, у підребер'ї, в ділянці живота, порушення рухових функцій нижніх кінцівок за центральним типом і функцій органів таза, розлад чутливості відповідно до рівня ураження.
Якщо пухлина локалізуєть-ся у верхньому відділі потовщення, може розвиватися змішана параплегія: у проксимальній групі м'язів -- за периферичним (млявим) типом, у дистальній -- за цент-ральним, колінні рефлекси при цьому не викликаються або помітно знижені, а п'яткові підвищені. Якщо пухли-на уражує нижні сегменти потовщення, то зберігаються колінні рефлекси і втрачаються п'яткові; параліч і анес-тезія дистальних відділів кінцівок поширюються до рівня колін і вище.
Подібна клінічна картина характерна і для пухлин у ділянці мозкового конуса. У всіх хворих з пухлинами спин-ного мозку від шийного відділу до рівня мозкового кону-са спостерігається розлад функцій органів таза за цент-ральним типом (затримка сечовипускання і дефекації).
Пухлини в ділянці мозкового конуса. Внаслідок ураження пухлинними процесами первинного центру та-зових органів виникають порушення функцій цих органів за периферичним типом (нетримання сечі і калу, статева слабкість), розлади чутливості в ділянці сідниць, проме-жини, зовнішніх статевих органів. Якщо уражена тільки ділянка конуса, рухи в нижніх кінцівках не порушуються.
Пухлини в ділянці кінського хвоста. Типовий різкий і стійкий, що поступово наростає, біль у ділянці крижів, заднього проходу, нижніх кінцівок. Біль посилюється в горизонтальному положенні. Рухові розлади і розлади чутливості за корінцевим типом, почавшись в одній нозі, поступово переходять на іншу, приєднуються порушення функцій органів таза за периферичним типом, часткове нетримання сечі й калу змінюється повним.
Для діагностики пухлин спинного мозку велике зна-чення має поперекова пункція з проведенням ліквороди-намічних проб і дослідженням цереброспінальної рідини.
При пухлинах спинного мозку порушується прохідність підпавутинного простору і ускладнюється відплив ріди-ни, аж до повного роз'єднання підпавутинного простору пухлиною. Повна блокада цереброспінальних шляхів ра-ніше виникає у разі внутрішньомозкових пухлин, й іноді передує появі симптомів грубого стиснення провідних ру-хових і чутливих шляхів; хворі ходять, функція органів таза не порушена або порушена неістотно. При позамоз-кових пухлинах повна блокада настає пізніше, коли вог-нищеві сегментарні й провідникові розлади вже виражені значною мірою. Повній блокаді при позамозкових пухлинах передує часткова кла-панна блокада.
У хворих з позамозкови-ми пухлинами, особливо з невриномою, після попере-кової пункції і виведення цереброспінальної рідини розвивається синдром вкли-нення -- посилюється порушення функцій спин-ного мозку, особливо його провідних шляхів -- парез по-силюється або переходить у параліч, посилюються розлади чутливості (виведення цереброспінальної рідини призво-дить або до незначного зміщення пухлини донизу, або до додаткового порушення кровообігу спинного мозку).
Під час дослідження цереброспінальної рідини вияв-ляють білково-клітинну дисоціацію, що властива для по-замозкових пухлин. Що нижче розташована пухлина, то більший рівень білка в рідині. Якщо вміст білка значний, рідина навіть зсідається.. Інколи за відсутності блокади підпавутинного просто-ру кількість білка в рідині в межах норми. У разі повної ліквородинамічної блокади і при судинних пухлинах може спостерігатися ксантохромія. Під час цитологічного до-слідження рідини часто виявляють пухлинні клітини. Для визначення верхньої і нижньої меж пухлини за-стосовують низхідну і висхідну мієлографію. Найінфор-мативнішою є магнітно-резонансна томографія.
Лікування при пухлинах спинного мозку лише хірур-гічне. Доступ до пухлини здійснюється шляхом ламінек-томії допомогою широкого распатора або долота від задньої поверхні дуг відокремлюють м'язи. Для зупи-нення кровотечі порожнину, що утворилася між остистими відрос-тками і відшарованими м'язами, щільно тампонують марлевими серветками, змоченими у розчині водню пероксиду. Судини, що інтенсивно кровоточать, коагулю-ють. Так само скелетують дуги з іншого боку. Після видалення там-понів м'язову рану розширюють автоматичними ретракторами, роз-тинають міжостисті зв'язки, потім ламінекто.мом скушують остисті відростки біля основи, спеціальни-ми кусачками скушують дуги, кро-вотечу з кісткової тканини зупи-няють втиранням воску. Переваж-но для видалення пухлини достат-ньо оголити хребетний канал між двома дугами, у разі потреби скушують ще кілька дуг. Після розтину хребетного каналу епідуральну клітковину відшаровують у боки. Оголе-ну тверду оболонку спинного мозку розтинають уздовж середньої лінії. Для кращого огляду глибини рани краї твердої оболонки з обох боків кількома довгими нитками прошивають і розводять. Далі проводити операцію бажано із застосуванням мікрохірургічної техніки. Якщо пухлина розташована поза мозком, обережно роз'єднують спай-ки павутинної оболонки, за допомогою спеціальних лопаток звільняють верхній І нижній полюси пухлини від спайок з мозком та корінцями; судини коагулюють біполярною коагуляцією, пухлину гачком відводять від спинного мозку і видаляють.
Слід пам'ятати, що всі рухи під час іммобілізації та видалення пухлини повинні бути спрямовані у бік пухлини, для того щоб запобігти травмуванню спинного мозку. Ко-рінці потрібно перетинати лише тоді, коли неможливо ви-ділити пухлину.
Із внутрішньомозкових пухлин хірургічному видален-ню підлягають епендимома центрального каналу, менінгі-ома, холестеатома та інші гетеротопічні пухлини, що не проростають у мозкову речовину. Для видалення їх уздовж середньої лінії найбільшої опуклості обереж-но очним скальпелем розтинають спинний мозок до поверхні пухлини. Видаляють її частинами, не травмуючи мозкову речовину Після видалення поза- або внутрішньомозкової пухлини ретельно зу-пиняють кровотечу, герметично зашивають тверду мозкову оболонку, потім накладають шви через усю товщу м'язів (окремо на апоневроз і на шкіру). Злоякісні поза- і внутрішньомозкові пухлини, як правило, радикальному видаленню не підлягають. Операція обмежується декомпрс-сивною ламінектомією; на тверду мозкову оболонку шви не накладають. Променева і хіміотерапія малоефективні. Наслідки своечасного хірургічного видалення позамозкових доброякістних пухлин сприятливі.
Страницы: 1, 2, 3
