Патологія міжхребцевих дисків у грудному відділі хре-бетного стовпа трапляється рідко. Переважно уражуються нижні грудні диски. Біль від стиснення задніх корінців спинномозкових нервів може бути таким, як у разі міжре-берної невралгії або патології внутрішніх органів. Так, корінцевий больовий синдром на рівні Т3 - Т4 може си-мулювати картину больового синдрому стенокардії. Відомі випадки, коли проводили операції у зв'язку з помилково діагностованими захворюваннями органів черевної по-рожнини. Частіше спостерігається клініка переднього стиснення спинного мозку, що нагадує клініку екстра-дуральних пухлйНііереднвої локалізації, за винятком того, що повна блокада підпавутинного простору в першому разі буває рідко. Рівень стиснення встановлюється за до-помогою мієлографії, магнітно-резонансної томографії. Лікування у разі больових форм патології дисків по-чинають з консервативних методів: застосування лікарсь-ких засобів, фізіотерапевтичні процедури, лікувальна гімнастика, механічне розвантаження, мануальна терапія, голкотерапія, санаторно-курортне лікування.
Головним патогенетичним принципом лікування хво-рих з дискогенним радикулітом попереково-крижового відділу є декомпресія стиснутого корінця. її здійснюють як консервативним, так і хірургічним способами. Декомпре-сію корінця можна проводити за допомогою витягання за тазовий пояс на спеціальному ліжку. Перевагу віддають курсу витягання невеликими тягарями (2 -- 6 кг) на кож-ну нижню кінцівку протягом 2 тиж. Тривалість витягання протягом доби визначається самопочуттям хворого. Збіль-шення болю в поперековій ділянці внаслідок скорочення м'язів спини є показанням для зменшення маси тягаря. Можна застосовувати підводне витягання в басейні вер-тикальним і горизонтальним способами. Після припинен-ня болю всі види витягання відміняють, інакше подальше розкриття міжхребцевої щілини може призвести до по-вторного зміщення диска. Існують також інші способи, які грунтуються на тракції хребетного стовпа і комплексі згинально-обертальних рухів з механічними ударами по ньому для вправлення диска.
Принциповим є знеболювання, оскільки всі ці маніпу-ляції болісні, а захисне скорочення м'язів спини пере-шкоджає проведенню потрібного комплексу рухів. Най-поширенішим є місцеве знеболювання -- введення анестезуючого засобу в зону уражених структур міжхреб-цевого диска, задньої поздовжньої зв'язки і фіброзного кільця. У разі зміщення диска тривалістю понад 6 міс. і змен-шення висоти міжхребцевої щілини більше ніж на трети-ну всі маніпуляції із закритого вправлення диска є мало-ефективними. У такому разі потрібно застосовувати оперативне лікування. Абсолютним показанням до операції є компресія кінського хвоста або спинного мозку. У всіх інших випадках показання є відносними. Операція до-цільна також тоді, коли больовий синдром не знімається всіма видами консервативної і мануальної терапії. Існує кілька хірургічних способів видалення зміщеного диска: за допомогою ламінектомії, гемі- та інтерламінек-томії. Знеболювання загальне. Під час операції на боці ураження відти-нають жовту зв'язку від краю дуг і від суглобових відростків, оголю-ють корінець і змішений під ним диск. Обережно гачком з диска зсува-ють корінець і через центр опуклості диска розтинають задню поздовжню зв'язку і капсулу диска. Після цього, як прави-ло, в рану відразу випинається фіброзно-хряшова змінена тканина диска, яку легко видаляють. Потім кюреткою вишкрібають залишки його.
Радикальне видалення диска створює кращі умови для формування фіброзного анкілозу між хребцями. Невидалені частинки диска заважають утворенню анкілозу і мо-жуть бути причиною рецидиву захворювання. Якщо диск зміщується серединно і його важко видалити екстраду-рально, рекомендують трансдуральний підхід. При цьому розтинають задню стінку термінального шлуночка, корінці кінського хвоста відво-дять у боки, над грижею диска розтинають передній листок шлуночка і диск видаляють.
За латерального зміщення диска частіше виконують ге-міламінектомію з видаленням однієї, рідше двох дуг тільки з одного боку із збереженням остистого відростка. В останні роки найбі-льшого поширення набу-ла інтерламінектомія -- видалення тільки жовтої зв'язки між дугами без роз-тину їх. Часто під час інтерла-мінектомії відтинають фрагменти дуг або накла-дають фрезовий отвір, після чого через розширений отвір, який утворився між двома суміжними дугами хреб-ців, проникають у хребетний канал і видаляють диск, що випав.
У разі патології міжхребцевих дисків шийного відділу хребта спочатку обмежуються консервативним лікуван-ням: періодично проводять витягання хребта, іммобіліза-цію шийного відділу пластичними комірами, фізіотера-певтичні процедури, блокади, санаторно-курортне ліку-вання. За тривалого больового синдрому і недостатності судин вертебробазилярної системи показане оперативне втручання через передній доступ (як з приводу травми хребетного стовпа).
Якщо в міжхребцевий отвір проникають остеофіти, стис-каючи корінець, розширюють отвір, і в разі зміщення диска його видаляють.
За ушкодження хребетної артерії і її симпатичного спле-тення проводять декомпресію артерії видаленням пере-дньої і бічної стінок отвору поперекового відростка хреб-ця, потім видаляють остеофіти.
Переважно операцію завершують іммобілізацією хребців шляхом переднього спондилодезу. У разі вираженої мієло-патії для декомпресії спинного мозку частіше проводять задню ламінектомію. У разі серединного зміщення диска в грудній ділянці хребетного стовпа застосовують трансдуральний під-хід, латерального -- як у разі зміщення у поперековому відділі.
В останні роки все більшого поширення набувають ма-лотравматичні пункційні лазерні та ендоскопічні методи видалення міжхребцевих дисків.
Пухлини і запальні захворювання спинного мозку.
Співвідношення пухлин спинного і головного мозку становить 1 : 9. Пухлини спинного мозку частіше розви-ваються не з мозкової речовини, а з прилеглих тканин і, розростаючись, стискують ЇЇ. Вони трапляються майже однаково часто у чоловіків і жінок, переважно у віці 30 -- 55 років. Існує певний зв'язок між віком хворого і струк-турно-біологічними властивостями пухлини. Так, у осіб середнього віку найчастіше розвивається невринома, рідше -- менінгіома. У дітей таких пухлин майже не буває. Перше місце серед них займають ліпома, дермоїдні кісти, саркома, епендимома, ангіома. У осіб літнього віку ви-являють переважно мінінгіому, рідше -- невриному, ін-ші пухлини практично не діагностують (крім метастазів раку).
Класифікація. У клінічній практиці до пухлин спинного мозку зараховують не тільки пухлини мозкової речовини та її елементів, а й пухлини, що походять з хребта і м'яких тканин хребетного каналу. Спільними для них є симптоматика, прогресуючий перебіг, компресійний син-дром, блокада підпавутинного простору. Відповідно до загальновживаних класифікацій пухлини спинного мозку поділяють за гістогенезом, ступенем зло-якісності і локалізацією. За гістогенезом розрізняють види пухлин, шо походять із тканин мозку -- епендимома, астроцитома, із судин -- ангіома, з оболонок -- менінгіома, з корінців спинного мозку -- невринома, із сполучнотканинних елементів -- саркома, із жирової тканини -- ліпома. За локалізацією виділяють пухлини шийного, грудного, поперекового відділів спинного мозку, ділянки мозково-го конуса, кінського хвоста, а також екстра-, або епіду-ральні, та інтра-, або субдуральні. Найчастіше трапляються інтрадуральні пухлини.
Інтрадуральні пухлини ділять на внутрішньомозкові (інтрамедулярні), які виникають з клітинних елементів мозкової речовини (справжні пухлини спинного мозку), і позамозкові (екстрамедулярні), що походять з оболонок мозку, його корінців і прилеглих тканин.
Внутрішньомозкові пухлини порівняно з гліомою голов-ного мозку трапляються значно рідше; часто виявляють астроцитому, олігодендрогліому, епендимому, медулобла-стому та ін. Перше місце за частотою посідає астроцитома, за нею -- епендимома. Часто ці пухлини можуть проростати в ділянку кінського хвоста, тобто частково розташовувати-ся екстрамедулярно. Типовою локалізацією епендимоми є шийне, рідше поперекове потовщення. Часто епендимома розвивається як позамозкова пухлина в ділянці кінського хвоста, виходячи з клітин епендими термінальної нитки, і досягає великих розмірів, особливо у дітей. Значно рідше трапляються гетеротопічні пухлини -- ліпома, дермоїдна кіста, холестеатома.
Позамозкові пухлини головним чином є доброякісними. Вони становлять більшу частину всіх новоутворень спин-ного мозку. Найчастіше розвиваються менінгіома та невринома. Менінгіома має вигляд вузла з широкою осно-вою, спаяна з твердою оболонкою, стискає спинний мо-зок, утворюючи в ньому ложе. Іноді звапнюється (псамо-ма). Невринома має капсулу і досягає великих розмірів. Походить з корінців спинного мозку, частіше задніх. Ло-калізується переважно в грудному відділі і в ділянці кінського хвоста. Може рости й екстрадурально або од-ночасно екстра- та інтрадурально, набуваючи форми піща-ного годинника. Крім менінгіоми і невриноми, інтраду-рально локалізуються, хоча й рідко, судинні пухлини (гемангіома, лімфангіома).
Екстрадуральні пухлини трапляються значно рідше, ніж: інтрадуральні. Справжні екстрадуральні пухлини виника-ють у хребетному каналі із зовнішньої пластинки твердої мозкової оболонки, спинномозкових корінців, епідураль-ної клітковини, жирових тканин і судин (менінгіома, не-вринома, саркома, ліпома, ангіома). Ці пухлини спричи-нюють вторинні зміни в хребиях, призводячи до розши-рення і руйнування хребетного каналу, переважно за рахунок ураження дуг, суглобових відростків і тіл хребців. Іноді вторинні зміни у хребцях настільки значні, що на-водять на думку про первинне ураження їх пухлинним процесом.
Пухлини хребта можуть бути первинними і вторинни-ми, доброякісними і злоякісними. Серед доброякісних ча-стіше трапляється ангіома, рідше -- остеобластокласто-ма, хондрома та остеома. Пухлини ростуть повільно, руйнують хребці, звужують хребетний канал, стискають спинний мозок і його структури. Первинні злоякісні пух-лини трапляються рідко (остео- і хондросаркома). До вто-ринних злоякісних пухлин належать передусім метастази раку і гіпернефрома. Частіше метастазує рак легенів, мо-лочної, щитовидної та передміхурової залоз, рідше -- інших органів. Іноді метастазування раку в хребет відбу-вається через багато років (10 -- 20) після радикального видалення первинного осередку і без Його рецидивів. Рідше бувають метастази саркоми, меланоми. Усі злоякісні пухлини -- як первинні, так і вторинні, ростуть швидко, руйнують кісткову тканину хребців, їх зв'язковий апарат, прилеглі м'які тканини, що зумовлює стиснення спинно-го мозку. У тверду оболонку мозку не проростають.
Клініка. Для всіх пухлин головного мозку, незалеж-но від їх гістологічного характеру та локалізації, харак-терне прогресуюче, частіше хвилеподібне наростання сим-птомів, що зумовлено поступовим стисненням спинного мозку. Початковим симптомом переважно є біль у зоні іннервації спинного мозку відповідно до рівня локалізації пухлини. Біль спочатку непостійний і виникає під час рухів, кашлю, натужування. Потім він стає постійним, двобічним, інтенсивним.
Страницы: 1, 2, 3
