До начала терапии у каждого больного АГ необходимо оценить абсолютный риск сердечно-сосудистых осложнений и отнести его к одной из четырех категорий риска в классификации в зависимости от наличия или отсутствия факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, поражений органов-мишеней и сопутствующих клинических состояний (табл. 3) [76].
Таблица 3. Оценка риска сердечно-сосудистых осложнений
у больных АГ с целью определения прогноза
Категория риска
Диагностические критерии
Низкий риск
1 степень АГ, нет факторов риска, ПОМ, сопутствующих клинических состояний
Средний риск
2 - 3 степень АГ, нет факторов риска, ПОМ, сопутствующих клинических состояний
1 - 3 степень АГ, есть один и более факторов риска, нет ПОМ, сопутствующих клинических состояний
Высокий риск
1 - 3 степень АГ, есть ПОМ другие факторы риска, нет сопутствующих клинических состояний
Очень высокий риск
1 - 3 степень АГ СД другие факторы риска, есть сопутствующих клинических состояний
Примечание:
Типичные примеры риска развития мозгового инсульта или инфаркта за 10 лет: Низкий риск - менее 15%, Средний риск - 15-20%, Высокий риск - 20-30%, Очень высокий риск - 30% и выше; ПОМ -поражение органов-мишеней, СД - сахарный диабет.
Оценка общего риска сердечно-сосудистых осложнений полезна при решении вопроса о начале и интенсивности антигипертензивной терапии.
Так, в группах с высоким и очень высоким риском медикаментозную терапию необходимо начинать немедленно. В группе больных со средним риском лечение АГ начинают с мероприятий по изменению образа жизни. Если немедикаментозное воздействие в течение 3 - 6 месяцев не приведут к снижению АД ниже 140/90 мм рт. ст. рекомендуется назначить антигипертензивные препараты. В группе больных с низким риском лечение также назначают с немедикаментозных вмешательств, но срок наблюдения увеличивают до 6 - 12 месяцев (рис. 2) [76].
Рисунок 2. Рекомендации по началу антигипертензивной терапии
АД более 140/90 мм рт. ст. при нескольких визитах
Оценить другие факторы риска, поражения органов-мишеней
и сопутствующие клинические состояния (табл. 2)
Начать мероприятия по изменению образа жизни
Оценить абсолютный риск (табл. 3)
Очень высокий
Высокий
Средний
Низкий
До 6 мес
До 12 мес
Начать медикаментозное лечение
Контроль АД и факторов риска
Выше 140/90
Ниже 140/90
Медикаментоз-ное лечение
Продолжить
наблюдение
Индивидуальный выбор препарата
Целевое АД не достигнуто (6 - 12 недель)
Неадекватный ответ
Плохая переносимость
Хорошая переносимость
Замена на препарат другого класса
Добавить второй препарат
Целевое АД не достигнуто
Добавить третий препарат
Решить вопрос о госпитализации
Целью антигипертензивной терапии является снижение связанной с гипертензией заболеваемости сердечно-сосудистой системы и смертности [4]. Абсолютно точно установлено, что повышение АД является важнейшим фактором риска атеросклероза коронарных артерий, застойной сердечной недостаточности, инсульта и почечной недостаточности; больные, у которых даже после проведения лечения постоянно сохраняется ДАД в покое выше 90мм рт. ст. и / или САД выше 140 мм рт. ст., испытывают возрастающий риск заболеваемости сердечно-сосудистой системы и смертности [50].
Проспективный анализ показал, что снижение ДАД (на 5 - 6 мм рт. ст.) приносит существенную пользу, снижая риск инсульта примерно в три раза и заболеваний коронарных сосудов, примерно, в шесть раз [51, 52]. Упомянутое снижение АД существенно более важно для пациентов зрелого возраста, чем для молодых, а также для больных с несколькими факторами риска [53]. В недавнем исследовании "Оптимальное лечение гипертензии" (НОТ) [54] в качестве начальной терапии назначался фелодипин с контролируемым высвобождением, затем для регуляции АД добавлялись другие агенты с увеличением их дозировок при необходимости. После среднего периода наблюдения - 3,8 лет у 78% пациентов было сохранено назначение фелодипина в комбинации либо с в-блокатором (28%), либо с АСЕ-иигибитором (41%). В этом исследовании пациенты в случайной выборке делились на три группы в соответствии с точно определенным целевым уровнем артериального давления (<90, <85 или <80 мм рт. ст.). Основной результат данного исследования заключался в том, что снижение ДАД до <85 мм рт. ст. приводило к меньшему относительному риску заболевания сердечно-сосудистой системы, чем снижение ДАД до <90 мм рт. ст., особенно очевидно это у больных сахарным диабетом (табл. 4) [54].
Таблица 4. Целевые уровни АД
Группы больных
Целевое АД,
мм рт. ст.
Общая популяция больныхАГ
140/90
АГ СД, протеинурия менее 1 г/сут
130/85
АГ СД, протеинурия более 1 г/сут
120/75
АГ ХПН
Согласно имеющимся данным более чем у 80% пациентов, которым проводится антигипертензивная терапия, не удается добиться целевого уровня артериального давления [1]. Это говорит о том, что у большей части больных артериальной гипертонией сохраняется значительно повышенный риск сердечно-сосудистых осложнений и преждевременной смерти по сравнению с теми, у кого давление в норме. Существуют две основные причины неудач в достижении целевого уровня артериального давления:
* пациенты не принимают лекарства (сложный режим лечения и/или появление нежелательных явлений)
- недостаточная эффективность препарата
Итак, что можно сделать, чтобы увеличить степень успешности антигипертензивной терапии?
Данная работа отвечает на этот вопрос и представляет информацию по препарату Логимакс.
1.2. Комбинированная терапия при лечении больных
артериальной гипертензией
Исследования последних лет убедительно продемонстрировали необходимость применения двух или более препаратов у большинства больных АГ для достижения адекватного контроля АД без ухудшения качества жизни. Гипертензия - это полигенное и многофакторное состояние, и целевой уровень АД при лечении одним антигипертензивным агентом достигается лишь в 25-50% случаев. [56]. В частности, в исследовании НОТ было показано, что для снижения ДАД менее 80 мм рт. ст. 74% пациентов потребовалась комбинированная гипотензивная терапия [76]. При АГ 2 - 3 степени рациональные комбинации препаратов в низких дозах могут быть использованы уже на начальном этапе медикаментозной терапии. Эффективная комбинация препаратов различных классов с разным механизмом действия с целью получения дополнительного гипотензивного эффекта и уменьшения нежелательных явлений. Нерационально комбинирование препаратов с одинаковым механизмом действия (усиление компенсаторных механизмов повышение АД) и сходным спектром нежелательных явлений (табл.5).
Таблица 5. Комбинированная терапия АГ
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9