62. Нарушения мышления в структуре нейропсихологических синдромов.

Нейропсихология мышления относится к числу мало разработанных разделов нейропсихологии. Следует отметить, что современная психология рассматривает мышление как активную психическую деятельность, направленную на решение определенной задачи. Как известно, мыслительная деятельность проходит стадию предварительной ориентировки в условиях задачи, стадию формирования программы и выбора средств решения задачи, стадию непосредственного осуществления мыслительных операций, стадию контроля за промежуточными и конечными результатами, стадию сличения конечного результата с условиями задачи и ожидаемым результатом.

А. Р. Лурия, описывая нейропсихологические синдромы поражения различных отделов левого полушария мозга (у правшей), выделяет несколько типов нарушения интеллектуальных процессов при поражении височных, теменно-затылочных, премоторных и префронтальных отделов мозга /22, 41/.

При поражении левой височной области нарушается звуковая структура речи, в то время как ее семантическая сторона остается сохранной. Поэтому у больных страдает способность выполнять последовательные вербальные операции, для осуществления которых необходима опора на речевые связи или их следы. Но, как указывает Е. Д. Хомская, у них сохраняется непосредственное понимание наглядно-образных и логических отношений. Они могут правильно оперировать пространственными отношениями элементов, выполнять арифметические операции (в письменном виде), решать задачи на поиск последовательности наглядно развертывающегося сюжета (серии сюжетных картин) /41/.

При поражении теменно-затылочных отделов мозга страдает комплексный синтез элементов в группы. В данном случае дефект интеллектуальной деятельности связан с нарушением наглядно-образного мышления, требующего выполнения операций на пространственный анализ и синтез. У больных сохранно намерение выполнить ту или иную задачу, они могут составить план действий, но не могут выделить наглядные признаки и их пространственные отношения, например, в задачах на "конструктивный интеллект" (например, кубики Кооса). В этих задачах элементы, на которые распадается модель, не соответствуют тем элементам, из которых может быть составлена конструкция. Кроме того, у больных нарушено выполнение арифметических действий из-за первичной акалькулии.

Поражение премоторных отделов левого полушария головного мозга приводит к изменению динамики мыслительного процесса. В основе лежит дефект внутренней речи: нарушен процесс "развертывания" речевого замысла и процесс "свертывания" речевых структур, необходимый для понимания смысла текста. В обоих случаях наблюдается изменение последовательности речевых процессов и, как следствие, нарушение динамики вербально-логического мышления, распад свернутых "умственных действий" (арифметических, вербальных и т. п.), патологическая инертность интеллектуальных актов. Но у таких больных сохранны пространственные операции и понимание логико-грамматических конструкций, отражающих пространственные отношения.

При поражении префронтальных отделов мозга расстройства интеллектуальной деятельности носят сложный характер. Во-первых, они возникают вследствие нарушения ее структуры: у больных выпадает стадия ориентировки в условиях задачи, они импульсивно начинают выполнять случайные действия, не сличая их с исходными целями. Во-вторых, нарушаются операции с понятиями и логическими отношениями, страдает избирательность семантических связей. В-третьих, для лобных больных характерна общая интеллектуальная инактивность.

Как показали исследования нейронной активности при решении различных умственных задач, любая интеллектуальная деятельность сопровождается активацией различных корковых и подкорковых структур.

1) Нарушения чувствительности вообще:

Гиперэстезии (повышение чувствительности) - для больного невыносимы обычные раздражители, пороги понижены, чувствительность повышена и связана с болезненными ощущениями.

Гипоэстезии - общая слабость чувствительности, возможна истерическая гипоэстезия. Также выделяют тотальную гипоэстезию (по всем модальностям) вплоть до анестезии (количественно) и локальную (типа чулка, перчатки и пр.).

2) Патологии мозга вызывают агнозии, которые наблюдаются на фоне полной сохранности сенсорики. Изменяют процесс восприятия нарушения центральных компонентов.

Зрительные агнозии

Расстройства зрительного гнозиса, которые возникают при поражении корковых структур задних отделов больших полушарий и протекают при относительной сохранности элементарных зрительных функций, называются зрительными агнозиями. Выделяются различные виды зрительных агнозий, которые встречаются изолированно друг от друга.

1) Предметная агнозия

Наиболее распространенная форма зрительной агнозии. Больной правильно воспринимает отдельные элементы изображения, может описать отдельные признаки предмета, но не может понять смысла изображения объекта в целом, не может опознать предмет. При этом резко изменяются временные характеристики восприятия, пороги узнавания возрастают на несколько порядков, что указывает на сложности в переработке зрительной информации. Как указывает А.Р. Лурия, процесс зрительного анализа превращается в серию речевых попыток расшифровать значение воспринимаемых признаков и синтезировать их в зрительный образ.

Предметная зрительная агнозия связана с поражением теменно-затылочных отделов мозга (18 и 19 поля), т.е. нижней части «широкой зрительной сферы».

2) Оптико-пространственная агнозия

Больной теряет ориентацию в пространственных признаках окружающей среды и изображений объектов. Нарушается лево-правая ориентировка, ориентировка в сторонах света и т.п., в грубых случаях - даже в верхне-нижних координатах. Больной перестает понимать символику рисунка, отражающую пространственные качества объектов. Как правило, нарушается самостоятельный рисунок в связи с невозможность передать пространственные признаки объектов. При правополушарных очагах поражения может наблюдаться односторонняя оптико-пространственная агнозия. В связи с вышеперечисленными симптомами у больного возникают трудности при выполнении бытовых двигательных актов, требующих пространственной ориентации движений, могут также возникать проблемы с чтением при прочтении букв, имеющих «лево-правые» признаки (К, Я, У).

Связана с поражением верхней части «широкой зрительной сферы», односторонним или двусторонним поражением теменно-затылочных отделов мозга.

3) Цветовая агнозия

Больной правильно различает отдельные цвета и правильно их называет. Но он не может назвать предметы определенного конкретного цвета или, наоборот, сказать, какого цвета бывает тот или иной предмет. У больного нет нарушений в различении цветов, но возникают трудности с их категоризацией.

4) Симультанная агнозия (синдром Балинта)

У больного резко сужен объем зрительного восприятия, он не может воспринимать одновременно 2 изображения, не может воспринять целое, видит только часть целого. При этом он не может перевести взгляд и рассмотреть все изображение последовательно из-за сложных нарушений движений глаз («атаксия взора»).

Предполагается, что эта форма нарушения связана с дефектами корковых зрительных клеток, которые способны лишь на локальные очаги возбуждения. Связь со стороной поражения и локализацией очага в «широкой зрительной сфере» не установлена.

5) Буквенная агнозия

Больной, правильно копируя буквы, не может их назвать. Такое нарушение встречается изолированно от других нарушений зрительного гнозиса, больной правильно воспринимает предметы, правильно ориентируется в сложный пространственных изображениях, но не понимает букв и не может читать (первичная алексия).

Связана с поражением левого полушария мозга - нижней части «широкой зрительной сферы», на границе затылочной и височной коры у правшей.

6) Лицевая агнозия

Больной теряет способность распознавать реальные лица и их изображения. В грубых случаях больной не различает лиц детских и взрослых, мужских и женских, не узнает лиц родных и близких, узнает людей только по голосу.

Связана с поражением задних отделов правого полушария (у правшей), главным образом - с нижними отделами «широкой зрительной сферы».

Слуховые агнозии

Слуховая система, в отличие от других анализаторных систем, имеет еще одну существенную характеристику: на ее основе формируется речь. Поэтому внутри слуховой системы выделяют 2 самостоятельных подсистемы: неречевой слух - способность ориентироваться в неречевых звуках (шумах, музыкальных тонах) и речевой слух, то есть способность слышать и распознавать звуки речи. Различные речевые расстройства, в том числе и связанные с речевым слухом, относятся к области афазий, и поэтому к слуховым агнозиям относят лишь расстройства, связанные с неречевым слухом. Слуховыми агнозиями называются гностические слуховые расстройства, связанные с поражением ядерной зоны звукового анализатора (41, 42, 22 поля), протекающие при относительной сохранности элементарных слуховых функций.

1) Собственно слуховая агнозия

Больной не узнает предметных звуков, т.е. слышит звуки и различает их по высоте, тембру, длительности, но не может распознать, что звучит. Он не способен определить значение различных бытовых звуков и шумов.

Связана, как указывалось выше, с поражением ядерной зоны слуховой системы, чаще всего - с довольно обширным поражением правой височной области.

2) Слуховая аритмия

Больной не может оценить ритмические структуры, предъявляемые на слух, и воспроизвести их. В грубых случаях больной даже не может определить количество звуков, ударов в ритме.

Связана с нарушениями как в правосторонних, так и в левосторонних височных областях.

3) Амузия

Больной теряет способность узнавать и воспроизводить мелодию, отличать одну мелодию от другой. Зачастую музыка начинает вызывать неприятные и болезненные переживания, вплоть до головной боли. Если больной до заболевания знал музыкальную грамоту, эти знания теряются.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37