Основні результати роботи. Концепція санаторно-курортної дієтотерапії хворих на інфаркт міокарда. При формулюванні парадігми харчування післяінфарктних хворих застосований системний підхід, що базується на теорії функціональних систем. Як методологічна основа системного підходу до обгрунтування кількісно-якісних параметрів дієтотерапії запропонована функціонально-гомеостатична концепція, що адаптована до специфіки санаторної реабілітації. Її вихідними складовими елементами є загальні закони проведення аліментарних заходів, а також постулати теорії збалансованого і адекватного харчування. Показано, що в клініко-патогенетичному аспекті можна виділити три ланки біологічної дії їжі на організм осіб, що оздоровлюються в санаторних відділеннях реабілітації: специфічну, що запобігає аліментарним захворюванням, неспецифічну, що перешкоджає розвитку і прогресуванню неінфекційних захворювань і фармако-динамічну, що відбудовує порушені хворобою гомеостаз і діяльність фізіологічних систем організму.
Біологічний ефект аліментарних програм забезпечується в процесі виконання їжею притаманних їй функцій. Їх реалізація досягається шляхом впровадження в практику санаторіїв фізіолого-гігієнічних вимог до харчового раціону і режиму харчування, при розробці яких необхідно враховувати комплекс біологічних, екологічних і соціальних чинників, що модифікують харчові потреби.
Біологічні аспекти організації санаторного харчування післяін-фарктних хворих. При організації харчування необхідно враховувати стать, вік, антропометричний статус осіб, що підлягають реабілітації. Відповідно до “Норм фізіологічних потреб...” (1991) потреба в їжі у чоловіків, в середньому, на 12% вища, ніж у жінок. У кардіологічних санаторних відділеннях оздоровлюються здебільшого чоловіки, питома вага яких складає 95,8%. З віком метаболізм нутрієнтів зазнає закономірної зміни. За його онтогенетичними змінами все населення умовно можна розподілити на 3 вікові групи: 18-29 років, 30-39 років та особи 40 років і старші. Виходячи з наведеного положення, віковий склад контрольного контингенту має свої особливості. До санаторіїв направляються, здебільшого, особи старшого віку (після 40 років). Квота 1-ої і 2-ої вікових груп складає 0,2% і 6,0% відповідно.
При обґрунтуванні нормативів харчування, відборі волонтерів для натурних досліджень згідно вимог метода стандартів і шкал регресії орієнтувались на, так звані, стандартні показники фізичного розвитку післяінфарктних хворих: зріст 170,60,3 см ( =2,8 см), вага тіла - 73,60,5 кг (=4,7 кг), переважний тип конституції - нормостенічний. Зазначені середньозважені ваго-зростові значення можна вважати типовими для сукупності, що вивчалась, оскільки в межах М1 знаходилось майже 70% окремих величин.
Фонова (при надходженні в санаторій) забезпеченість регламентованими нутрієнтами хворих, що перенесли інфаркт міокарда. В ході натурного дослідження, що ставило своєю метою вивчити фонові показники харчового статусу осіб, що надходять на реабілітацію, установлений низький рівень альбумінів (38,01,5 г/л), що призводить до паралельного нівелювання до 1,160,06 коефіцієнта АГ. Причому у 3,2 - 7,4% осіб, що досліджувалися, зазначені показники були нижчі від мінімальної фізіологічної константи, що в кінцевому підсумку, з урахуванням гомеостатичного впливу регулюючих метаболізм нутрієнтів систем, може розглядатися як ранній діагностичний симптом порушення синтезу і пластичної функції білків. Це підтверджується даними екскреції продуктів азотистого обміну: зменшенням вмісту азоту сечовини в добовій сечі до 5,3г і ПБЙ до 741мг. При аналізі електрофореграм виявлені зміни у глобулінових фракціях: поряд зі зниженням вмісту -глобулінів зменшилися і, особливо, -глобуліни.
Одним із незалежних чинників ризику ІМ є дисліпідемії. У волонтерів контрольної групи діагностована помірна гіперхолестеринемія: вміст ХС склав, в середньому, 5,80,3 ммоль/л, перевищуючи на 11,5% оптимальне значення. Зафіксована концентрація ТГ в крові 3,90,1 ммоль/л, що свідчить про напружений стан їх метаболізму. У персоніфікованому розрізі ліпідний статус характеризувався різко вираженим дисбалансом (концентрація ХС >6,2 ммоль/л, ТГ>11,0 ммоль/л) у 20-25% осіб. Фоновий вміст ХС ЛПВЩ в крові (0,810,04 ммоль/л) наближався до нижньої межі норми. Поряд з цим, середньогрупове значення ХС ЛПНЩ (3,20,2 ммоль/л) на 23,1% перевищило гомеостатичний рівень, зумовивши співвідношення ХС ЛПВЩ до ХС ЛПНЩ 1 до 4. У контексті наведених даних необхідно відзначити, що концентрація ТГ, що перевищує 2,3 ммоль/л, на фоні співвідношення ХС ЛПНЩ до ХС ЛПВЩ>5, супроводжується високим ризиком розвитку нефатального інфаркта, а також смертю від ІХС. Наведене положення розповсюджується майже на 50% післяінфарктних хворих, що надходять до санаторіїв. В цілому серед контингенту, що направляється до відділень реабілітації, біля 100% осіб мають різного ступеню вираженості гіперліпопротеїнемію, здебільшого ІІб і IV типів.
Значну роль в етіопатогенезі ІМ відіграє недостатнє споживання вітамінів та мінеральних речовин. Зменшення рівня аскорбінової кислоти в крові до 4,10,3 мг/л вказує на неадекватне надходження зазначеного нутрієнта в організм, що реєструється у 94,6% досліджуваних осіб. Квота осіб з недостатністю вітаміну С (рівень в крові менш 4 мг/л) склала 63,8%, в т.ч. з глибоким дефіцитом (менше 2 мг/л) 5,1%. Аналогічна закономірність виявлена при аналізі даних про метаболізм вітамінів групи В. За середніми величинами показники забезпеченості тіаміном, рибофлавіном і піридоксином, відповідно, на 10,4%, 1,7% і 24,4% були нижчими від встановлених нормативів (частота реєстрації дефіциту 57,7-69,3%). Середньозважена величина екскреції з сечею N1-МНА, а також вміст в крові вітаміну В12 і фолієвої кислоти відповідали діапазону коливань норми, проте у значної частини осіб, яких обстежено (16,1-51,4%), їх рівень досягав 80-90% мінімального фізіологічного значення. Неадекватне харчування осіб, що обстежувалися, у передсанаторний період мали суттєвий негативний вплив на забезпеченість їх жиророзчинними вітамінами, найбільш виражені форми якого реєструвалися у відношенні каротиноїдів (вміст в крові 0,950,11 мг/л з реєстрацією біохімічних проявів дефіциту у 42,1% осіб) і вітаміну Е ( 9,50,4 мг/л, 16,4%).
Показано, що в цілому у когорти, що обстежувалась, вміст кальцію і магнію в крові знаходився на рівні або трохи нижче мінімальної межі норми (відповідно 2,160,05 ммоль/л і 0,820,01 ммоль/л). Разом з тим, звертає на себе увагу наявність біохімічних проявів недостатності першого з зазначених макроелементів в 22,3% хворих на ІМ. Результати визначення концентрації в крові заліза (14,81,2 ммоль/л), доповнені даними про ОЖСС і НЖСС (60,53,4 мкмоль/л і 31,52,2%), свідчать про високу, в цілому для хворих, потенційну можливість прихованої форми дефіциту мікроелемента, що реєструється на момент проведення натурного дослідження у 12,3 - 16,5% волонтерів. Нераціональність стаціонарного харчування зумовила 27,4% частоту реєстрації дефіциту цинку і 8,2% - гіпотиреоїдного стану. Причому, залежність, що встановлена між кількістю йоду в сечі і його надходженням з харчовими раціонами (0,74:1 - 0,78:1), дозволила виключити у вигляді причинного фактора патологію у функціонуванні щитовидної залози.
Такі основні характерні риси фонової забезпеченості нутрієнтами хворих, які надходять на санаторну реабілітацію після інфаркта міокарда, що визначають направленість аліментарних коригуючих заходів.
Закономірності, що склалися у фактичному харчуванні в санаторних кардіологічних відділеннях. На фоні складеної структури раціонів, їх енергоцінність, в середньому, за рік становить 4023 ккал, перевищуючи рекомендовані значення в 1,6 рази. Гіперкалорійність харчування пов'язана з надлишковим споживанням білків - в 1,5 рази, жирів в 2,3 рази і вуглеводів - в 1,2 рази вище норми. В цілому санаторна дієтотерапія має білково-жирову орієнтацію з енергетичною квотою Б:Ж:В в середньому за рік 15,3:40,5:44,2. Її специфічною особливістю є вміст білків тваринного походження, що перевищує фізіологічні рівні (+78%), поєднаний з дефіцитом ПНЖК -3 і -6 (в середньому 72%), харчових волокон (20% в зимово-весняний період року) при надлишковості (в 5,8 - 8,6 разів) моно-, дисахаридів і холестерину (на 60%).
Харчові раціони характеризуються суттєвою (14-80%) недостатністю практично всіх вітамінів (виняток складають вітаміни Є і В6), а також йоду і цинку (на 20% і 71,5% нижче значень, що регламентуються). Таким чином, хімічний склад фактичного харчування післяінфарктних хворих на етапі санаторно-курортної реабілітації не тільки не відповідає їх фізіологічним потребам, але і є істотним ризик-чинником прогресування ІХС.
Фізіологічна потреба в енергії післяінфарктних хворих на етапі санаторно-курортної реабілітації. У спеціалізованих санаторіях хворі проходять реабілітацію на фоні поступово зростаючих за рівнем складності оберігаючого та оберігаючетренуючого режимів рухової активності. Найбільш енергоємкими, з урахуванням добового бюджету часу, є лікувальна гімнастика (коефіцієнт фізичної активності (КФА) у чоловіків 2,314 - 3,157 і жінок 2,361 - 3,183), теренкур (КФА, відповідно, 2,742 - 3,257 і 2,910 - 3,474), легка і помірна активність в ході різноманітних видів відпочинку (КФА 2,713 - 3,228 і 2,354 - 3,151; 4,405 - 4,497 і 4,400 - 4,575). Установлено, що сумарна енергетична потреба чоловіків і жінок на I, II, III і IV рівні рухового режиму і в середньому за період оздоровлення, відповідно, складає (ккал/доб): 2388 і 2006, 2511 і 2107, 2737 і 2287, 2841 і 2418, 2612 і 2205, при КФА 1,282 і 1,302, 1,351 і 1,367, 1,473 і 1,484, 1,529 і 1,569, 1,402 і 1,431.
Зважаючи на існуючу організацію харчування в санаторіях (специфіка фінансування аліментарної програми, єдиний лімітований продуктовий набір, принципи формування харчових раціонів та інше) і біохімічні показники післяінфарктних хворих, при нормуванні калорійності офіційної дієти №10 і (3-й раціон) доцільна орієнтація на єдину середньозважену величину. Враховуючи, що квота жінок знаходиться на рівні біля 5%, санаторно-курортні раціони повинні базуватися на середньодобовій фізіологічній потребі в енергії чоловіків, яка дорівнює 2600 ккал. При зазначеній базисній величині ризик несприятливого впливу заснованих на ній раціонів на гомеостаз організму, у окремих осіб буде вкрай низьким, внаслідок не тільки адаптаційних закономірностей поведінки, але і наявності фізіолого-біохімічних процесів, що регулюють енергетичний баланс.
Рекомендовані рівні споживання нутрієнтів післяінфарктними хворими, що рекомендуються в спеціалізованих санаторних відділеннях. Регламентування хімічного складу дієтотерапії здійснено в 2 етапи. На першому етапі факторіальним методом (способом), що базується на специфіці метаболізму нутрієнтів як у загальнобіохімічному аспекті, так і в прив'язці до патології, що розглядається, розраховані калоричні коефіцієнти по кожній харчовій речовині. У подальшому в натурних дослідженнях згідно з загальноприйнятими уніфікованими методиками НДІ харчування РАМН і МОЗ України (Бондарєв Г.І. і співавт. 1986, Висоцький В.Г. і співавт., 1991, Смоляр В.І., 1989) і рекомендаціями експертів ФАО/ВОЗ (1966, 1987) з використанням ізокалорійних раціонів, послідовно взаємопов'язаних і варійованих за хімічним складом в напрямку білкижири, вуглеводивітамінимінеральні речовини по схемі 0,751,01,25 (при необхідності зі зменшенням “кроку” змін до 10% в межах <0,75 і >1,25) з врахуванням розрахункових нормативів, обгрунтовані адекватно-превентивні норми споживання нутрієнтів хворих на ІМ. Мегакалорія, що представляє їх, збалансована по основних харчових речовинах, має такі значення: білки, в т.ч. тваринні; жири, в т.ч. ПНЖК -6, ПНЖК -3; вуглеводи, в т.ч. моно-, дисахариди, харчові волокна (г/1000 ккал), відповідно, 38,46; 19,23; 30,77; 9,23; 1,54; 7,69; 142,31; 25,0; 11,5; вітаміни (мг/1000 ккал): вітамін А (ретінол еквівалент), вітамін Є (токоферол еквівалент), вітамін С, тіамін, рибофлавін, вітамін В6, ніацин (ніацин еквівалент), вітамін В12, фолат, відповідно, 0,38, 7,69, 38,46, 0,77, 0,85, 1,23, 9,61, 0,001, 0,077; мінеральні речовини (мг/1000 ккал): кальцій, фосфор, магній, залізо, цинк, йод, калій і натрій, відповідно, 384,61; 461,54; 230,77; 5,77; 7,69; 0,077; не менше 1920 і не більше 1540. В ході аналізу біохімічних зрушень в біологічних середовищах волонтерів встановлено, що ефективність дієтологічних програм, яка досягнута на базі наведених даних, має максимальні значення: нормалізувались коефіцієнт альбуміни/глобуліни, концентрація в крові ХС ЛПВЩ, аскорбінової кислоти, тіаміну, рибофлавіну і піридоксальфосфату; досяг “зони оптимальності” фізіологічних меж коливань рівень вітаміну А, каротиноїдів, вітаміну Є, рибофлавіну, вітаміну В12, заліза, цинку і ПБЙ, реєструвалась статистично достовірна тенденція до оптимізації ХС, ТГ і ХС ЛПНЩ. Збільшення або зниження рекомендованого рівня споживання нутрієнтів, не тільки не супроводжувалося додатковою позитивною медико-біологічною ефективністю, але і по ряду аспектів виявляло негативну дію. Так, зі збільшенням вмісту азоту в раціонах, екскреція азоту сечовини і креатиніну збільшилася, відповідно, з 167,1 ммоль/доб і 5,7 ммоль/доб (споживання азоту 12 г/доб) до 204,6 ммоль/доб і 6,0 ммоль/доб (13,9 г/доб), досягнувши, в кінцевому підсумку 244,0 ммоль/доб і 6,5 ммоль/доб (16,0 г/доб), що може розглядатися як реалізація полігону розподілу фізіологічних біохімічних констант. Визначення ПБЙ виявило наступну залежність: при екзогенному надходженні білка 75 г/доб і 87 г/доб ПБЙ знаходився нижче оптимального і субадекватного значень, при споживанні 1002 г/доб він досягав оптимального рівня (78,9%), повністю компенсуючого потреби в елементі (креатиніновий коефіцієнт склав 27,8).
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8
