01.09.05г.
Т0 =36.8
PS = 70
ЧДД = 18
АД=110/70 мм. рт. ст.
Общее состояние больного соответствует сроку и тяжести перенесенного оперативного вмешательства. Сознание ясное. Положение активное.
Предъявляет жалобы на боли в области послеоперационной раны и боли при попытке движения правой рукой.
Объективно: кожные покровы чистые бледно-розовые. В легких дыхание везикулярное.
Сердечные тоны ясные, звучные.
ЖКТ: живот не вздут, при пальпации мягкий и безболезненный. Печень - у края правой реберной дуги, селезенка не пальпируется.
Сон спокойный, стул регулярный, мочеиспускание не нарушено.
Повязка пропитана серозно-геморрагическим отделяемым. Состояние послеоперационной раны удовлетворительное.
02.09.05г.
Т0 = 36.7
Ps = 70
ЧДД =18
Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.
Имеются жалобы на боли в области послеоперационной раны и боли при попытке движения правой рукой.
Объективно: кожные покровы чистые, бледно-розового цвета. Гемодинамика и газообмен стабильны. Дыхание везикулярное над всей поверхностью легких. При перкусси определяется ясный легочной звук. Тоны сердца ясные, ритмичные.
Живот округлой формы, симметричный. При пальпации мягкий, безболезненный.
Почки и селезёнка не пальпируются.
Лимфатические узлы не увеличены.
Отёков нет. Стул и диурез без особенностей.
Гемоглобин
135г/л
Эритроциты
4,6*1012/л
Цветовой показатель
0,93
Лейкоциты
11*109/л
Тромбоциты
248*109/л
Ретикулоциты
0,6%
СОЭ
14мм/ч
Гематокрит
0,55
Палочкоядерные
8%
Сегментоядерные
51%
Эозинофилы
1%
Моноциты
5%
Лимфоциты
35%
Анализ крови клинический (4.09.05)
8,7*109/л
10мм/ч
С момента поступления в стационар больной получал следующую терапию:
Обезболивающая терапия:
Sol. Analgini 50% - 1ml, в/м
Антибиотикотерапия:
Loraxoni 1.0 - 1 ml, в/м
3. Витаминотерапия:
"Decamevitum "
4. Ежедневное промывание послеоперационной раны растворами антисептиков - рефлин, димексид.
В результате проведенного лечения самочувствие больного улучшилось: практически исчезли болезненные ощущения в области правой груди и руки, отсутствуют гиперемия, отёк и местное повышение температуры, послеоперационная рана заживает первичным натяжением.
Рекомендации: лечебная физкультура, массаж, посещение хирурга 1 раз в месяц в течение Ѕ года.
Прогноз для жизни: благоприятный.
Подпись: _____________
1. Курс лекций по детской хирургии.
2. Машковский М.Д. "Лекарственные средства" - 14-е изд. - М.: Медицина, 2003.
3. Методические рекомендации по написанию истории болезни кафедры детской хирургии ЛГМУ.
4. Пропедевтика внутрішніх хвороб / Децик Ю.І., Нейко Є.М., Пиріг Л.А. та ін.; за ред. Ю.І. Децика. - К.: Здоровґя, 1998. - с.123-256
5. Справочник практического врача / Сост.В.И. Борулин; Под ред.А.И. Воробьёва. - М.: ООО "Издательский дом "ОНИКС 21 век", 2003 - с.87 - 135, 771-788.
6. Ф.И. Комаров, В.Г. Кукес, А.С. Сметнев "Внутренние болезни" - М.: Медицина, 1989 - 688с
7. Хірургія дитячого віку / За ред. В.І. Сушка. - К.: Здоровґя, 2002. - с.445-482, 414-418, 427-430.
8. Шабалов Н.П. Детские болезни. - СПб: Питер, 2003. - Т.1, с.285-314.
9. Ю.Ф. Исаков Детская хирургия. - 3-е изд., перераб. И доп. - М.: Медицина, 1983 - с.368-375, 586-590.
Страницы: 1, 2, 3