12
ЛУГАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Диагноз: абсцесс области грудной клетки справа
ЛУГАНСК 2005
Паспортные данные.
А) Дата и час поступления:
Дата выписки:
Б) Ф.И. О.:
В) Возраст:
Г) Пол:
Д) Место работы родителей:
Мать:
Е) Температура при поступлении: 36,7є С
Ж) Диагноз, указанный при поступлении: абсцесс области грудной клетки справа
З) Диагноз, указанный при первичном осмотре врача: абсцесс области грудной клетки справа
И) Диагноз клинический: абсцесс области грудной клетки справа
К) Подпись лечащего врача:
Л) Дата производства операции и назначение операции: 31.08.05 г.1140
М) Исход: выздоровление
Н) Количество проведённых дней в клинике: 5 дней.
Граница
Локализация
Правая
по правому краю грудины
Левая
на 0.5 см кнутри от левой среднеключичной линии
Верхняя
на уровне 3 ребра слева
Границы абсолютной сердечной тупости:
по левому краю грудины
на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии
на уровне 4 ребра слева
При аускультации сердца в вертикальном и горизонтальном положении тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС = 70 уд. /мин. Соотношение звучности тонов в пяти точках аускультации правильное.
Органы пищеварения: слизистая оболочка ротовой полости розового цвета. Дёсны без изъязвлений, кровоточивости нет, не разрыхлённые.
Язык розового цвета, влажный, без налёта.
Слизистая зева бледно-розового цвета, патологические изменения не отмечаются. Глотание свободное. Миндалины не выступают за нёбные дужки, без налёта и пробок.
Органы брюшной полости: живот округлой формы, симметричный, участвует в акте дыхания.
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, расхождения прямых мышц живота не обнаружено, пупочное кольцо закрыто, объёмные образования в брюшной полости не пальпируются. При глубокой методической пальпации живота по Образцову:
в левой подвздошной области сигмовидная кишка в виде гладкого, плотного цилиндра диаметром около 2 см., не урчащего, легко смещаемого и безболезненного;
в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде гладкого, умеренно - упругого цилиндра до 4 см. в диаметре, урчащего, умеренно - подвижного и безболезненного;
в правом и левом флангах пальпируются восходящий и нисходящий отделы толстого кишечника, соответственно в виде цилиндров мягко - эластичной консистенции, диаметром около 2 см., не урчащих, подвижных и безболезненных;
поперечно - ободочная кишка пальпируется на уровне пупка в виде мягко - эластичного цилиндра около 3,5 см. в диаметре, подвижного, без урчания и безболезненного;
нижний край печени пальпируется у края рёберной дуги справа, мягкий, эластичный, гладкий, ровный, заострённый, безболезненный.
Размеры печени по Курлову:
Линии
Размер (см)
Lin. medioclavicularis dextra
10
Lin. media
9
Lin. obliqua sinistra
8
Страницы: 1, 2, 3