Селезенка. Небольшие, около 2 см в диаметре, гематомы не требуют хирургического вмешательства, однако в этой зоне необходимо оставить на 5-6 дней дренаж. Гематомы, занимающие полюс селезенки или ее тело, требуют вскрытия и остановки кровотечения или, в случае неудачи, спленэктомии.
В настоящее время спленэктомия выполняется у большинства пострадавших. В то же время удаление селезенки ведет к значительным иммунным нарушениям и опасности возникновения постспленэктомического сепсиса. Поэтому большое значение имеет сохранение максимального количества ткани селезенки при ее повреждении. С другой стороны, выполнение органосохраняющих операций на селезенке связано с трудностями гемостаза, поэтому выполнение органосохраняющих операций не должно быть самоцелью. Необходимо учитывать тяжесть состояния пострадавшего и не подвергать его жизнь дополнительному риску. При небольших ранах полюса селезенки достаточно прошивания раны викрилом или кетгутом №3 на атравматической игле. В случае прорезывания швов используют сальник на ножке (рис. 12.4) с обязательным дренированием зоны повреждения. В случае неэффективных попыток гемостаза и также при травме в зоне ворот селезенки необходима спленэктомия.
Техника спленэктомии состоит в следующем. Для освобождения нижнего полюса селезенки на селезеночно-ободочную связку накладывают зажимы, рассекают ее и лигируют лавсаном №4. Далее для обнажения ворот селезенки накладывают зажимы на желудочно-селезеноч-ную связку, при этом после ее рассечения и лигирования ворота селезенки обнажаются на протяжении 6-10 см. Для остановки кровотечения сосудистую ножку можно сдавить рукой или наложить мягкий сосудистый зажим, в случае его отсутствия можно использовать мягкий кишечный жом. После того, как ассистент оттеснит желудок вправо, хирург осторожно подтягивает селезенку на себя, что обеспечивает возможность рассечения сращений между диафрагмой и выпуклой поверхностью селезенки. При этом разделение сращений может вызвать дополнительное кровотечение, которое останавливают электрокоагуляцией. Диссектором выделяют сосуды проксимальнее наложения зажима, а затем проводят раздельную перевязку артерии и вены. Рекомендуется перевязывать центральный отрезок сосудов двумя лигатурами, которые отстоят друг от друга на расстоянии 0,5 см. При отжатии и небрежной перевязке сосудов селезенки возможно повреждение поджелудочной железы и большой кривизны желудка. Поэтому манипуляции в этой зоне должны быть тщательными и острожными. В случае, если центральный конец сосуда селезенки ускользает в глубокие отделы забрюшинного пространства, то возникает большая забрюшинная гематома, требующая расширения доступа, обширной ревизии и лигирования сосудов. Если все же произошло повреждение хвоста поджелудочной железы, необходимо провести дренирование сальниковой сумки.
После спленэктомии осматривают ложе селезенки, осуществляют коагуляцию сосудов на поверхности диафрагмы. Небольшие кровоточащие сосуды прошивают. В поддиафрагмальное пространство ставят дренаж, который выводят на переднюю брюшную стенку в левом подреберье.
Для профилактики иммунодефицитных состояний спленэктомию можно дополнять аутотрансплантацией (имплантацией) ткани селезенки. Для достижения клинического эффекта необходимо имплантировать не менее 1/5-1/6 органа, причем размеры пересаженных кусочков должны быть определенными: слишком маленькие полностью рассасываются, и аутотрансплантация оказывается неэффективной; слишком большие подвергаются некрозу с последующим абсцедированием. Ткань селезенки необходимо пересаживать вместе со стромой и соединительнотканной капсулой, которые служат каркасом для репарации лимфоидной ткани.
Методика аутотрансплантации заключается в следующем. Удаленную селезенку помещают в стерильный тазик и, придерживая ее левой рукой, острым скальпелем или бритвой выполняют 4-5 поперечных срезов через всю толщу нетравмированной ткани паренхимы селезенки, включая и капсулу. Толщина срезов не должна превышать 5 мм. Полученные таким образом 4-5 фрагментов, имеющих размеры 4x4x0,15 см, помещают по периметру большого сальника, отступая от его края 10-12 см, затем, навернув свободный край сальника на уложенные фрагменты, фиксируют их в образованном таким способом кармане несколькими узловыми кетгутовыми швами.
Поджелудочная железа. Несмотря на использование комплексных методов обследования, повреждения поджелудочной железы до операции выявляются редко, вследствие чего оперативное вмешательство часто проводится на фоне воспалительных изменений. Даже на операции трудно оценить степень травматических изменений железы в результате контузии органа.
Небольшие субкапсулярные гематомы (размерами до 2 см), не распространяющиеся на паренхиму, не требуют специального лечения. При наличии больших гематом (более 2 см), распространяющихся на паренхиму железы в виде геморрагического пропитывания, для промывания зоны травмы железы и удаления секвестров, а также для адекватного оттока в случае образования панкреатического свища необходимо выполнить дренирование сальниковой сумки. Дренажную трубку укладывают вдоль ушибленной части железы от хвоста к телу и головке и выводят справа на переднюю брюшную стенку. Диаметр трубки должен быть около 10-12 мм, чтобы обеспечивать свободное отхождение секвестров.
При локализации процесса в области головки поджелудочной железы показано наложение холецистостомы. При наличии участков нежизнеспособных тканей, возникших в случае позднего оперативного вмешательства, их необходимо удалить.
При краевом повреждении поджелудочной железы на рану железы накладывают узловые викриловые швы (№ 3/0) атравматической иглой. Опасность ушивания разрывов поджелудочной железы состоит в том, что при этом наносится дополнительная травма, и за счет нарушения кровоснабжения железы и лигирования периферической протоковой системы возможно развитие панкреатита. Поэтому при наложении швов на поджелудочную железу дренирование сальниковой сумки обязательно.
Наиболее сложным является лечение разрывов железы с повреждением панкреатического протока. При этом объем хирургического вмешательства зависит от локализации повреждения. При повреждении поджелудочной железы и ее протоков в области тела и хвоста проводят дистальную резекцию поджелудочной железы. После широкого обнажения поджелудочной железы, выполняют мобилизацию селезенки, пересечение селезеночно-толстокишечной, селезеночно-диафрагмальной и селезеночно-ободочной связок. Далее проводят мобилизацию хвоста и тела поджелудочной железы (осторожно, чтобы не повредить селезеночные вены и артерию) до места разрыва, которое, как правило, локализуется на уровне прохождения под железой верхних брыжеечных сосудов. Резекцию железы выполняют по этой линии с предварительной перевязкой артерий и вен, идущих к удаленной части железы.
При резекции поджелудочной железы проксимальный отдел панкреатического протока необходимо перевязывать нерассасывающимся шовным материалом, а культю железы ушивать путем наложения узловых нерассасывающихся швов на атравматической игле. Стремление сохранить дистальную часть железы не всегда обосновано из-за возникающих осложнений, которые нередко могут быть причиной летальных исходов. Поэтому дистальная резекция поджелудочной железы при ее травме предпочтительнее дистальной панкреатикоеюностомии, так как предупреждает возможность развития тяжелого панкреатита в зоне ушибленной части железы, секвестрации, развития флегмоны забрюшинной клетчатки и возможного аррозивного кровотечения. Несмотря на расширенное вмешательство, связанное с удалением значительного количества островков Лангерганса, дистальная резекция не влечет за собой возникновения эндокринной недостаточности.
При изолированном разрыве головки поджелудочной железы вмешательство следует ограничить дренированием зоны повреждения и идти на формирование наружного панкреатического свища. В таких случаях при отсутствии самостоятельного закрытия свища нередко приходится выполнять сложные оперативные вмешательства.
Восстановление целости главного панкреатического протока путем наложения швов на дренажной трубке не нашло широкого применения, так как при наложении швов наблюдаются тяжелые осложнения, возникают стриктуры протоков с образованием свищей, что требует сложных реконструктивных операций.
Наиболее сложными в тактическом отношении являются сочетанные повреждения двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, требующие, наряду с обязательным дренированием сальниковой сумки и дренированием забрюшинной клетчатки, наложения холецистостомы, выключения двенадцатиперстной кишки с наложением гастроэнтероанастомоза и дистальной резекции поджелудочной железы при нарушении целостности панкреатического протока. Случаи полного разможжения двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы являются показанием к панкреатодуоденальной резекции. Однако выполнение подобного рода вмешательств сопровождается крайне высокой летальностью, составляющей 60-100 %.
Почки. Удаление почки показано в случаях отрыва ножки почки, разрыва почек в нескольких местах. Перед нефрэктомией следует убедиться в наличии второй функционирующей почки. С этой целью ножку травмированной почки пережимают зажимом или турникетом, а затем внутривенно вводят 5 мл раствора индигокармина. Появление из катетера, стоящего в мочевом пузыре, окрашенной мочи свидетельствует о сохранной функции второй почки. При этом необходимо помнить, что у пострадавшего с тяжелой сочетанной травмой и шоком, при артериальном давлении ниже 80 мм рт.ст., функция второй почки может быть резко снижена. В таких случаях приходится руководствоваться результатами осмотра и пальпации второй почки.
При тяжелом повреждении единственной почки, следует пытаться ее сохранить, перевязав сегментарные сосуды, наложив нефростому и надежно дренировав паранефральное пространство. Нежизнеспособные ткани почки иссекают в виде клина, а затем на всю толщу тканей накладывают швы из рассасывающегося материала. При прорезывании таких швов под них подкладывают мышечную ткань, отсеченную от любой мышцы в зоне доступа.
Нефростомическую трубку с одним-двумя отверстиями на конце, вводят в рану почки, фиксируют к фиброзной капсуле кетгутовыми (либо синтетическими рассасывающимися) швами, выводят через контрапертуру в поясничной области и надежно фиксируют к коже нерассасывающейся нитью.
Почку удаляют, раздельно перевязывая нерассасывающимся шовным материалом артерию, вену и мочеточник. Выделять почечные сосуды следует таким образом, чтобы при наложении кровоостанавливающего зажима его бранши легко защелкивались, а рабочие поверхности плотно прилегали друг к другу, в противном случае (при недостаточной мобилизации) возможно соскальзывание лигатуры с сосуда. При удалении правой почки следует помнить о непосредственной близости нижней полой вены. Кроме того, примерно в 30 % наблюдений к почке идут дополнительные сосуды, которые также необходимо тщательно перевязывать. После удаления почки лапаротомным доступом задний листок брюшины ушивают узловыми швами, предварительно при этом паранефральную клетчатку дренируют через контрапертуру в поясничной области.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11
