Обработка эвентрированных органов. Выпавшие наружу петли кишечника и рану под общим обезболиванием обмывают теплым стерильным изотоническим раствором хлорида натрия, а затем - раствором антисептика. Если кишка не повреждена, ее вправляют в брюшную полость, а рану временно тампонируют стерильной салфеткой. Поврежденную петлю окутывают салфеткой и оставляют временно на передней брюшной стенке, которую тщательно обрабатывают раствором антисептика, после чего выполняют лапаротомию. Дальнейший ход операции зависит от найденных при ревизии повреждений. Выпавшую прядь сальника в любом случае перевязывают и отсекают, не вправляя в брюшную полость, рану прикрывают салфеткой.
Доступ. Во всех случаях следует выполнять срединную лапаротомию протяженностью от мечевидного отростка и на 4 см ниже пупка (длина раны должна быть не менее 20 см). Необходимость столь широкого доступа продиктована тем, что у пострадавших с профузным внутрибрюшным кровотечением хирург никогда не может предвидеть объема и локализации повреждений.
Выполнение ограниченной верхнесрединной лапаротомии (от мечевидного отростка, не доходя 2 см до пупка) является частой и грубой тактической ошибкой. Через небольшой доступ невозможны полноценная ревизия и свободное вмешательство на органах, и в таких случаях хирургу приходятся тратить время на расширение доступа вниз. Вместе с тем и при широкой срединной лапаротомии доступ иногда приходится в ходе операции расширять косо вверх от пупка по направлению к реберной дуге (технические трудности при ушивании разрывов правой доли печени, при травме селезенки).
Временный гемостаз и эвакуация крови. В момент вскрытия брюшной полости кровотечение из поврежденных сосудов усиливается за счет снижения внутрибрюшного давления. В связи с этим анестезиолог принимает меры по поддержанию гемодинамики, хирург быстро выполняет временную остановку кровотечения, а ассистент производит эвакуацию крови из брюшной полости. При этом кровь необходимо собирать в стерильную емкость с тем, чтобы затем, после выяснения характера повреждений, постараться вернуть ее в кровеносное русло пострадавшего, т.е. подвергнуть реинфузии.
Источники кровотечения хирург обнаруживает, когда он видит пульсирующую струю крови или кровь, поступая с характерным шипением из сосуда в глубине раны, приводит в движение кровь, уже излившуюся в брюшную полость.
Наиболее простой прием временного гемостаза заключается в пережатии кровоточащего сосуда пальцами. Это легко сделать при кровотечении из сосудов брыжейки тонкой и толстой кишки. Временный гемостаз при повреждениях печени и селезенки достигается путем пережатия печеночно-двенадцатиперстной связки или ножки селезенки. Для того чтобы остановить кровотечение из аорты, ее забрюшинно расположенных висцеральных ветвей, подвздошных артерий, а также нижней полой вены и ее ветвей, следует вначале прижать рану пальцем или всей ладонью к костной ткани (позвоночнику, костям таза и т.д.), а затем выделить сосуды проксимальнее и дистальнее раны. После того, как на выделенные участки крупного кровеносного сосуда будут наложены турникеты из тесьмы или эластичных пластиковых трубок, либо мягкие сосудистые зажимы, кровотечение будет надежно остановлено и хирург, в спокойной обстановке, может продолжить операцию. Такие же турникеты накладывают на печеночно-двенадцатиперстную связку, на ножку селезенки или почки.
В тех случаях, когда перечисленные выше приемы недостаточно эффективны и кровотечение продолжается, следует рукой придавить к позвоночнику аорту тотчас ниже диафрагмы. При этом удобнее пользоваться специальной аортальной «вилкой», однако при ее использовании нельзя допускать интерпозиции ткани поджелудочной железы.
Ревизия органов брюшной полости. Убедившись в достижении временного гемостаза и собрав кровь из брюшной полости, хирург приступает к тщательной ревизии органов. Ревизию лучше начинать с полых органов, потому что обнаружение повреждений полых органов, во-первых, позволит принять меры к изоляции мест повреждения а, следовательно, прекращению постоянного инфицирования брюшной полости, и, во-вторых, решить вопрос о допустимости реинфузии крови, собранной из брюшной полости.
Перед ревизией брюшной полости необходимо произвести новокаиновую блокаду корня брыжейки тонкой кишки, поперечно-ободочной и сигмовидной кишок (200 мл 0,25 % раствора новокаина). Ревизию начинают с желудка. При этом тщательно проверяют малую и большую кривизны и область печеночно-двенадцатиперстной связки, в которой может быть большая гематома вследствие повреждения крупных сосудов.
При любом повреждении передней стенки желудка, двенадцатиперстной кишки или поджелудочной железы следует широко рассечь желудочно-ободочную связку и осмотреть заднюю стенку желудка, поджелудочную железу и двенадцатиперстную кишку.
Повреждение двенадцатиперстной кишки распознают по желчному прокрашиванию и присутствию пузырьков газа в забрюшинном пространстве. Диагностика повреждения двенадцатиперстной кишки может быть облегчена путем введения во время операции через желудочный зонд раствора метиленовой сини. Появление синего прокрашивания тканей в области двенадцатиперстной кишки говорит о разрыве ее стенки. При наличии травмы двенадцатиперстной кишки ее задняя стенка должна быть тщательно осмотрена после мобилизации кишки по Кохеру: в вертикальном направлении вдоль латерального края кишки рассекают брюшину и высвобождают двенадцатиперстную кишку тупым путем при помощи тупфера из ее ложа. При этом необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить лежащую непосредственно под кишкой нижнюю полую вену.
Ревизию тонкой кишки начинают с первой петли, располагающейся у корня брыжейки поперечно-ободочной кишки несколько левее позвоночника (область связки Трейтца); затем петли тонкой кишки последовательно извлекают, осматривают и погружают в брюшную полость. Обнаружение даже незначительных повреждений тонкой кишки при поздней (через 12-24 часа) операции облегчается из-за наличия воспалительной инфильтрации в зоне повреждения. Свертки крови, фиксированные на стенке кишки, могут прикрывать рану. Большие субсерозные гематомы следует вскрывать для исключения сообщения гематомы с просветом кишки. Особенно внимательно следует осмотреть брыжеечный край кишки, где гематома часто скрывает место перфорации. Обнаруженные повреждения отмечают, обертывая петли салфеткой или проводя нити-держалки через брыжейку.
Ревизию толстой кишки начинают с илеоцекального угла. При подозрении на повреждение забрюшинного отдела толстой кишки рассекают брюшину по наружному краю кишки на протяжении 15-20 см. Показанием к мобилизации фиксированных отделов толстой кишки являются: обнаружение точечных кровоизлияний, гематом, кровоподтеков на заднем листке брюшины, а также ранения, когда направление раневого канала указывает на возможность повреждения забрюшинной части толстой кишки.
При затруднении обнаружения отверстия в кишке из-за его малого диаметра следует сдавить кишку выше и ниже места повреждения и следить за выхождением газа и кишечного содержимого. К месту обнаруженных повреждений временно подводят изолирующие тампоны.
Ревизия полых органов заканчивается осмотром прямой кишки и мочевого пузыря. В ходе ревизии ушивать дефекты органов не следует, так как может выявиться необходимость резекции этого органа.
Исключив повреждения полых органов, хирург отдает распоряжение о начале реинфузии крови и продолжает ревизию далее, оценивая повреждение паренхиматозных органов.
Ревизию печени проводят визуально и пальпаторно. После пальпаторной ревизии и определения локализации травмы для осмотра диафрагмальной поверхности печени необходимо выполнить мобилизацию связочного аппарата - это позволяет осуществить более широкий доступ к диафрагмальной поверхности. Для мобилизации левой доли печени ее оттесняют вниз и вправо, пересекают левую треугольную связку и часть венечной связки. В связках в ряде случаев проходят мелкие желчные протоки, поэтому на них необходимо предварительно накладывать зажимы и перевязывать кетгутом. Аналогичным образом, но оттягивая печень вниз и влево за правую долю, проводят пересечение правой треугольной связки для мобилизации правой доли печени. В техническом отношении проще пересечение серповидной связки, однако, необходимо иметь в виду, что в случае портальной гипертензии в ней могут проходить крупные сосуды, повреждение которых сопровождается интенсивным кровотечением. Поэтому лигирование серповидной связки является обязательным.
При травме нижнезадней поверхности печени необходимо пересечь печеночно-почечную связку. Для этого печень поднимают кверху, в результате чего связка натягивается и становится доступной для рассечения. Сосудов она не содержит.
При тяжелом кровотечении из печени, если пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки оказалось неэффективным, используют временное пережатие нижней полой вены с целью полного выключения печени из кровообращения. Нижнюю полую вену пережимают выше и ниже печени с помощью турникетов. Для пережатия полой вены ниже печени правый изгиб толстой кишки мобилизуют и отводят медиально, после чего открывается свободный подход к нижней полой вене выше почечных сосудов. Пережатие нижней полой вены выше печени требует выполнения торакофренолапаротомии. Взятые на держалки края диафрагмы широко разводят и, отодвигая печень кпереди, с помощью диссектора подводят турникет вокруг этого короткого участка нижней полой вены. Полное выключение печени из кровообращения возможно на срок не более 20 минут.
Отводя зеркалом влево брюшную стенку и при этом, подтягивая желудок вправо, визуально и пальпаторно удается осмотреть селезенку. Наличие сгустков в области органа указывает на его повреждение. Для обнажения сосудистой ножки селезенки раскрывают дистальную часть сальниковой сумки, рассекая желудочно-ободочную связку ближе к поперечно-ободочной кишке. Вокруг сосудистой ножки с помощью диссектора подводят турникет или на артерию и вену накладывают мягкий сосудистый зажим, что обеспечивает прекращение кровотока.
Для обзора поджелудочной железы широко рассекают желудочно-ободочную связку с перевязкой сосудов по ее длиннику. Чтобы не нарушать кровоснабжение желудка, рассечение проводят между желудочно-сальниковыми артериями и толстой кишкой. Приподнимая желудок кверху, и оттесняя книзу поперечно-ободочную кишку, обнажают поджелудочную железу на всем протяжении.
Забрюшинная гематома подлежит ревизии при любом ранении (холодным оружием или огнестрельным). При закрытой травме живота забрюшинную гематому не вскрывают, если пальпаторно целость почек не вызывает сомнений, гематома не нарастает на глазах и очевидна ее причина - перелом костей таза или позвоночника.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11
