принудительного лечения душевнобольных, относятся к середине ХХ в.

В 1954 г. комитет экспертов ВОЗ по психическому здоровью определил

госпитализацию социально опасных психически больных через суд как

унизительную для них и их родственников, а существовавшее во многих странах

тогда законодательство, регламентировавшее принудительное лечение, назвал

«архаичным» поскольку в нем копировалась модель уголовного

судопроизводства. В 1959 г. в Англии был принят закон о психическом

здоровье. Согласно этому закону, принцип госпитализации в психиатрии должен

быть таким же, как и в других областях медицины. Недобровольная

госпитализация - лишь «особые случаи» в медицине. Уже к концу 50-х гг. в

Великобритании добровольная госпитализация происходила в 75% случаев.

Случаи недобровольной госпитализации - это в этико-юридическом плане

типичная «проблемная ситуация», поскольку пациенту здесь должны быть

обеспечены специальные гарантии защиты его гражданских прав. Очевидно, что

недобровольная госпитализация имеет место в отношении лиц с глубокими

психическими расстройствами, серьезно нарушающими способность суждения,

оценку реальности и поведение.

В законе РФ «О психиатрической помощи и правах граждан при ее

оказании» принцип добровольности предваряет все прочие нормы, т.е. тоже

является основополагающим.

Либерализация психиатрической службы началась в нашей стране в 1988

г., когда Президиум Верховного Совета СССР утвердил новое «Положение об

условиях и порядке оказания психиатрической помощи». Этот документ, по сути

дела, отметил ст. 56 закона РСФСР «О здравоохранении», т.к. основным

принципом оказания психиатрической помощи полагал принцип добровольности. В

первый же год действия «Положения» с диспансерного психиатрического учета

было снято более 1.000.000 человек, а обращаемость в психиатрические

диспансеры возросла в 3,5 раза. В течение 1989г. число принудительных

госпитализаций сократилось на 40 - 60 %.

Согласно «Положению» недобровольная госпитализация (без согласия

больного или его родственников) производится по решению врача-психиатра,

если больной по своему психическому состоянию представляет непосредственную

опасность для себя или окружающих.

Итак, в основе современных систем организации психиатрической помощи

наряду с парадигмой врачебного патернализма и юридического контроля лежит

также парадигма защиты и гарантий гражданских прав лиц, страдающих

психическими расстройствами.

В России подавляющая масса врачей пока придерживается традиционно-

патерналистской модели взаимоотношений с пациентами, в частности, исповедуя

убеждение в этической оправданности в условиях врачевания доктрины «лжи во

спасение «. Эта концептуальная позиция, к сожалению, сочетается с

чрезвычайно широко распространенным правовым и этическим нигилизмом наших

медиков, для которых проблема информирования больных вообще редко

подвергается рефлексии.

Проблема «информированного согласия» является сквозной для биоэтики в

целом, где ее нормативное содержание и получило детальную разработку. В

психиатрии получение согласия больного на любое вмешательство в сферу его

здоровья (госпитализация, назначение исследований или каких-либо средств

лечения) имеет следующие аспекты.

Во-первых, информацией, подлежащей этико-юридическому регулированию,

являются сведения о болезни, значении болезненных симптомов, о диагнозе и

прогнозе, о плане, продолжительности лечения и связанном с ним риске и т.д.

Во-вторых, этико-юридические основания позиции врача при этом таковы:

получение «информированного согласия» больного - это обязанность врача,

предоставляемая больному информация должна быть полной и всесторонней,

включая ответы на все вопросы больного, применение особо опасных видов

лечения или таких методов, которые приводят к необратимым последствиям, а

также согласие на клинические эксперименты в психиатрии требуют

дополнительных гарантий защиты прав душевнобольных и т.д.

В-третьих, этико-юридические основания позиции больного при этом

таковы: «информированное согласие» - это право компетентных пациентов, их

согласие должно быть добровольным и осознанным, т. е. полученным без угроз,

насилия и обмана, согласие может быть отозвано, отказ от медицинской

процедуры не должен влиять на положение больного и его взаимоотношения с

медперсоналом и т.д.

Право больного на отказ от лечения является источником едва ли не

самых драматических биоэтических дилемм. Например, отказ от лечения

умирающего больного есть его выбор в пользу пассивной эвтаназии. В

психиатрии право больных на отказ от лечения оборачивается следующим

неизбежным и серьёзным противоречием. С одной стороны, право на отказ от

лечения и здесь является общепризнанной этико-гуманистической ценностью и

юридическо-правовой нормой, соответствующей общепризнанным международным

стандартам. С другой, применение этой нормы при оказании психиатрической

помощи не только немало осложнило работу врачей-психиатров, но и

повсеместно опять сделало более актуальной проблему опасности, которую

могут представлять для себя и для окружающих некоторые душевнобольные.

Проблема отказа от лечения имеет множество конкретных нюансов - с

социальной, медико-клинической, юридическо-правовой, врачебно-этической и

даже философско-культурной точек зрения.

Новые аспекты при обсуждении права больного на отказ от лечения в

психиатрии обнаруживается в связи с проблемой ответственности. В тексте

закона РФ «О психиатрической помощи и правах граждан при ее оказании»

говорится, что больному, отказавшемуся от лечения, врач обязан объяснить

возможные последствия, причем отказ от лечения может служить основанием для

решения о выписке пациента. В случаях совершения общественно опасных

действий таким больным, документально засвидетельствованный факт

предупреждения его врачом о неразумности решения об отказе или прекращении

лечения приобретает особенно важное значение с точки зрения правосудия.

Наконец, проблема отказа от лечения в психиатрии имеет еще один

аспект, связанный с многообразием философских, культурных подходов к

природе душевных болезней вообще.

Система современных принципов организации психиатрической помощи

включает ещё один важнейший принцип - оказание медицинской помощи в

наименее ограничивающих условиях. В контексте названного принципа было в

корне переосмыслено назначение психиатрического стационара. Его функцией

является не только изоляция представляющих опасность душевнобольных, но и

удовлетворение нужд и потребностей пациентов, получающих здесь медицинскую

помощь, с учетом их гражданских прав. Применение мер изоляции или стеснения

допустимо лишь при условии «этического мониторинга», непрерывно

подтверждающего, что другой разумной альтернативы в данном состоянии

больного нет. Что касается вопроса применения стеснения, то, отказавшись от

смирительной рубашки, приходится применять у некоторых больных слишком

большие дозы наркотических средств, а это не что иное, как «химическое

стеснение». Применение сильнодействующих психотропных лекарств нередко

приводит к весьма серьёзным ятрогенным осложнениям - нарушению двигательной

активности, координации т. д.

История психиатрии знает множество примеров, когда безумию,

помешательству, иррациональному врачи пытались противопоставить в качестве

терапевтических средств «…лечение жестокое, иногда смертоносное…» -

массивные кровопускания, сильные души, холодные ванны, лед на голову. В

1935 г. впервые была проделана операция лоботомии (разрушение проводящих

путей в лобных долях головного мозга). Вскоре выявились тяжелейшие

осложнения. Также в 30-е гг. стали широко применяться шоковые методы

лечения психических расстройств. Среди осложнений, вызываемых этим методом

лечения «хирургические осложнения ... возникают наиболее часто: переломы

длинных трубчатых костей (!), позвонков (!), вывихи нижней челюсти и других

суставов...».

Возникает проблема защиты больных от избыточного лечения. Поэтому

медико-этическая максима: «Никогда лекарство не должно быть горше болезни»,

не может быть забыта!

Совершенно особая тема - злоупотребления психиатрией в политических

целях. В качестве обстоятельств, сделавших возможными злоупотребления

психиатрией в политических целях, следует упомянуть, во-первых,

соответствующий социальный заказ со стороны тоталитарного режима власти; во-

вторых, на этический и правовой нигилизм в среде отечественных медиков; в-

третьих, на монополизм в отечественной науке, когда концепция «вяло текущей

шизофрении», почти не встречало серьёзной критики.

Злоупотребления психиатрией в политических целях можно считать

следствием извращенной патерналистской врачебной позиции, но в весьма

циничной форме. Характерно, что жертвами «картельной психиатрии» стали

многие активисты правозащитного движения в нашей стране. Именно независимая

медицинская экспертиза состояния психического здоровья у них подняло волну

возмущения во всем мире. В итоге в 1988 г. началась демократизация

отечественной психиатрии.

2. Эвтаназия.

Термин «Эвтаназия» происходит от греческих слов eu- «хорошо», и

thanatos – «смерть», означая буквально «добрая», «хорошая» смерть. В

современном понимании, данный термин означает сознательное действие или

отказ от действий, приводящие к скорой и безболезненной (не всегда) смерти

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6