подразумевает неприменение со стороны врача принуждения, обмана, угроз и

т.п. при принятии решения пациентом. В связи с этим можно говорить о

расширении сферы применения морали, моральных оценок и требований по

отношению к медицинской практике. Правда, пусть жестокая, сегодня получает

приоритет в медицине. Врачу вменяется в обязанность быть более честным со

своими пациентами.

Под компетентностью в биоэтике понимается способность принимать

решения. Выделяются три основных стандарта определения компетентности:

1) способность принять решение, основанное на рациональных

мотивах;

2) способность прийти в результате решения к разумным целям;

3) способность принимать решения вообще.

Таким образом, основополагающим и самым главным элементом

компетентности является следующий: лицо компетентно, если и только если это

лицо может принимать приемлемые решения, основанные на рациональных

мотивах. Именно поэтому проблема компетентности особенно актуальна для

психиатрии.

Существует две основные модели информированного согласия - событийная

и процессуальная.

В событийной модели принятие решения означает событие в определенный

момент времени. После оценки состояния пациента врач ставит диагноз и

составляет рекомендуемый план лечения. Заключение и рекомендации врача

предоставляются пациенту вместе с информацией о риске и преимуществах, а

также о возможных альтернативах и их риске и преимуществах. Взвесив

полученную информацию, пациент обдумывает ситуацию, и затем делает

приемлемый с медицинской точки зрения выбор, который в наибольшей степени

соответствует его личным ценностям.

Напротив, процессуальная модель информированного согласия основывается

на идее о том, что принятие медицинского решения - длительный процесс, и

обмен информацией должен идти в течение всего времени взаимодействия врача

с пациентом. Лечение здесь подразделяется на несколько стадий, которые

могут быть охарактеризованы с помощью основных задач, которые они ставят:

1) установление отношений;

2) определение проблемы;

3) постановка целей лечения;

4) выбор терапевтического плана;

5) завершение лечения.

В этой модели пациент играет более активную роль по сравнению с

относительно пассивной ролью в событийной модели.

В целом поворот к доктрине информированного согласия стал возможен

благодаря пересмотру концепции целей медицины. Традиционно считалось, что

первая цель медицины - защита здоровья и жизни пациента. Однако нередко

достижение этой цели сопровождалось отказом от свободы больного, а значит,

и ущемлением свободы его личности. Пациент превращался в пассивного

получателя блага.

Главная цель современной медицины - благополучие пациента, и

восстановление здоровья подчинено этой цели как один из составляющих

элементов.

Уважение автономии индивида является одной из основополагающих

ценностей цивилизованного образа жизни. Любой человек заинтересован в том,

чтобы принимать решения, влияющие на его жизнь, самостоятельно.

Таким образом, сегодня самоопределение индивида есть высшая ценность,

и медицинское обслуживание не должно являться исключением

VI. Биоэтика и практическая медицина.

Биоэтика, возникшая около 20 лет назад явилась ответом на так

называемые «проблемные ситуации» в современной клинической практике.

Широкое обсуждение «проблемных ситуаций» в современном обществе стало

манифестацией идеологии защиты прав человека в медицине. В связи с

последним обстоятельством некоторые основополагающие проблемы биоэтики

оказались исключительно близки по содержанию морально-этическим дилеммам,

возникающим при оказании медицинской помощи.

Дилемма патерналистского и непатерналистского подходов в современной

медицине является «красной нитью» для всей биоэтики. Патерналистская модель

взаимоотношений врача и пациента основана на том, что жизнь человека -

приоритетная ценность, «благо больного - высший закон» для врача, полноту

ответственности за принятие клинических решений берет на себя врач.

Напротив, непатерналистская модель исходит из приоритета моральной

автономии пациента, в силу чего ключевой становится категория прав

пациента.

1. Психиатрия.

«…Помешанные не преступники, а больные…»

(Ф. Пинель, 1801)

«…Все люди рождаются свободными и равными

в своем достоинстве и правах…»

(Всеобщая декларация прав человека, 1949)

Патерналистское начало сыграло чрезвычайно важную роль в истории

психиатрии. С утверждением патерналистских взаимоотношений врача и

психически больного связано, во-первых, самоопределение психиатрии как

самостоятельной медицинской дисциплины, во-вторых, формирование отношения

общества к помешанным как к больным людям.

Главная заслуга того, что «сумасшедшие были подняты до достоинства

больных», принадлежит французскому врачу Ф. Пинелю, который в 1793 г. снял

цепи с больных в парижской государственной больнице Бистер. Его реформа

психиатрии сразу же оказалась апофеозом врачебного патернализма. Пинель

советовал разные средства (заботу, покровительство, ласку,

снисходительность, кротость, назидательность, взыскательность, увещевания и

т.д.) - лишь бы добиться цели: покорить больного, завоевать его доверие.

Пинель однако допускал применение в отношении некоторых больных разумных

мер стеснения - «смирительной рубашки» и временной изоляции.

Спустя 50 лет английский врач Д. Конолли предлагает исключить в

отношении душевнобольных любые меры стеснения. Он выдвигает принцип

«Никакого стеснения». Но патерналистская модель психиатрической помощи

преобладала во всем мире вплоть до середины ХХ в.

Предвестником кризиса врачебного патернализма в психиатрии в западных

странах стал кризис психиатрических больниц, начавшийся в 50-е гг. ХХ в. В

1955г. комитет экспертов ВОЗ высказался о необходимости расширения лечения

психических больных без изоляции от общества. В 60-70-е гг. в психиатрии

США активно проводится новая политика - политика деинтситуциализации

психических больных.

Следует также обратить внимание на давно известный в медицине феномен

госпитализма. Восходящее к Пинелю представление о помещении в больницу как

безусловном благе для душевнобольных обернулось для многих из них

многолетним (а то и пожизненным) пребыванием в больничных условиях.

Проницательные врачи-клиницисты давно отмечали негативные стороны

госпитализма: утрату социальной активности, разрыв социальных связей,

эмоциональную изоляцию, хронизацию патологии и т. д.

В США широкомасштабное движение за «психиатрию без больничной койки»

привело к массовому закрытию государственных психиатрических клиник, однако

новая система психиатрической помощи оказалась неспособной обеспечить

квалифицированной медицинской помощью наиболее тяжелый контингент больных.

В последние годы в США получили развитие различные более «мягкие» формы

психиатрической помощи - частичной госпитализации, психиатрическое

обслуживание в больницах общего типа и т.п.

Одновременно в 60-е гг. в Европе, а затем и в Америке вокруг

психиатрии развертывались еще более драматические события, тоже

предвосхитившие некоторые сюжеты и концепции биоэтики. Речь идет о

движениях «антипсихиатров», утверждавших, что «психических болезней» нет,

что психиатрический даигноз - это социальный «ярлык», что психически

больных нет, что психиатрия не наука, а психиатры - не врачи и т.д.

Социальный контекст «антипсихиатрии» оказался очень близок

антипатерналистской идеологии, окончательно оформившейся уже в рамках

биоэтики спустя десятилетие после возникновения «антипсихиатрии».

Антигоспитальные и антипсихиатрические движения стали предтечей

действительно революционных изменений в психиатрии в 70-80-е гг., когда

социальный контекст оказания психиатрической помощи стал в основном

определяться идеей защиты гражданских прав душевнобольных.

Имея в виду современную формулу «что не запрещено, то разрешено»,

следует поставить вопрос: а что запрещено в цивилизованном обществе в

отношении душевнобольных людей? Ответ будет нетривиальным уже потому, что

он имеет юридическое содержание. Социальное отчуждение, неоправданное

ограничение прав, презрительное или пренебрежительное отношение, любые

другие формы унижения человеческого достоинства душевнобольных - все это

теперь подлежит правовой оценке и регуляции с помощью юридических

механизмов.

Главной проблемой при оказании психиатрической помощи является

недобровольное лечение. Вплоть до середины ХХ в. принудительная

госпитализация подавляющей части душевнобольных считалась незыблемой

социальной нормой.

На протяжении ХIХ в. в европейской психиатрии наряду с парадигмой

врачебного патернализма сформировалась парадигма юридического контроля

психиатрического дела. В то время как врачебный патернализм основывался и

основывается на этической традиции медицинской профессии, апеллируя к

непосредственности нравственного чувства милосердия, гуманности, понятиям

врачебного долга и ответственности, «юридическая парадигма» в психиатрии

находит опору в понятиях справедливости и законности.

События, непосредственно определившие современные подходы к проблеме

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6