4. Домашня адреса потерпілого 5. Найменування і адреса підприємства, де працює потерпілий 6. Дата: захворювання _____________________________________________________________________ встановлення діагнозу ______________________________________________________________ госпіталізації ______________________________________________________________________ 7. Місце госпіталізації ______________________________________________________________
(найменування лікувально-профілактичного закладу) 8. Шкідливий виробничий фактор, який викликав захворювання (отруєння) 9. Дата і час передачі первинної інформації ____________________________________________ Посада, підпис та прізвище особи, яка надіслала повідомлення ____________________________ _________________________________ ________________________________________________ Посада, прізвище та підпис особи, яка одержала повідомлення ____________________________ ____________________________________________________________________________ ______
Форма Н-5
АКТ
розслідування нещасного випадку (аварії), що стався (сталася) «___» ___________ 200___ р. о ___ год. ___ хв. на ____________________________________________________________________________ _____ (найменування підприємства та органу, до сфери управління якого належить підприємство) ____________________________________ _____________________________________________
(дата складання акта) (місце складання акта) Комісія, призначена наказом від «___» _______ 200___ р. N ___ _______________________________ (найменування органу, ким призначена комісія) у складі: - голова комісії _____________________ _____________________________
(прізвище ім'я та по батькові) (посада, місце роботи) членів комісії: _______________________________ _____________________________
(прізвище, ім'я та по батькові) (посада, місце роботи) _______________________________ _____________________________
(посада, місце роботи) за участю: _______________________________ _____________________________
(прізвище, ім'я та по батькові) (посада, місце роботи) провела за період з «____» _________ по «____» _________ 200___ р.
ПОВІДОМЛЕННЯ про нещасний випадок невиробничого характеру
"____"____________ 200 _ р.
Лікувально-профілактичний заклад, куди звернувся або доставлений потерпілий _______________________________________
Повідомлення надіслано ___________________________________________
(найменування районної держадміністрації або __________________________________________________________________ виконавчого органу міської, районної у місті ради, органу __________________________________________________________________ внутрішніх справ, органу прокуратури)
Прізвище, ім'я та по батькові потерпілого ________________________ __________________________________________________________________
Дата народження __________________________________________________
Рід занять _______________________________________________________
Адреса потерпілого _______________________________________________
(Автономна Республіка Крим, область, район, __________________________________________________________________ населений пункт, вулиця, будинок, квартира)
Місце, де стався нещасний випадок ________________________________ __________________________________________________________________
Дата і час травмування ___________________________________________
(число, місяць, рік, година)
Дата і час звернення до лікувально-профілактичного закладу __________________________________________________________
(число, місяць, рік, година) Діагноз __________________________________________________________
Вид травми згідно з кодами міжнародної класифікації хвороб (МКХ-10) __________________________________________________
Подія, що призвела до нещасного випадку __________________________ __________________________________________________________________
Висновок про наявність алкогольного чи наркотичного сп'яніння ________________________________________
_____________________________ __________ ______________________ (посада медичного працівника) (підпис) (ініціали та прізвище)
Форма НТ
ЗАТВЕРДЖУЮ
-----------------------------
(посада, ініціали та прізвище)
(підпис)
"____"______________200 _ р.
МП
АКТ N___ про нещасний випадок невиробничого характеру
1.-------------------------------------------------------------------------- -----------------------------------------------
(прізвище, ім'я та по батькові потерпілого) 2. Дата народження --------------------------------------------------------- ----------------------------------------
(число, місяць, рік) 3. Стать ------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------- 4. Рід занять: працюючий, непрацюючий, дитина дошкіьного віку, учень, студент -------------------------------------------- -------------------------------------
|------+------+-----|
|число |місяць|рік | 5. Дата і час нещасного випадку -------------------------------------------- -------------------------------------
|------+------|
|годин |хвилин| 6. Адреса потерпілого: ----------------------------------------------------- ---------------------------------------- Автономна Республіка Крим, область ----------------------------------------- --------------------------------- район ---------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------- населений пункт ------------------------------------------------------------ ----------------------------------------- вулиця, будинок, квартира -------------------------------------------------- -------------------------------------- 7. Місце, де стався нещасний випадок --------------------------------------- ----------------------------------- 8. Стислий виклад обставин нещасного випадку -------------------------------
----------------------------- ---------------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------ ---------------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------ 9. Подія, що призвела до нещасного випадку --------------------------------- --------------------------------- 10. Причини нещасного випадку ---------------------------------------------- ------------------------------------ 1. Наслідки нещасного випадку ----------------------------------------------
------------------------------------
(смертельний, не смертельний)
2. Перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного сп'яніння, тверезий ------------ ---------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------
13. Заходи, які необхідно здійснити для усунення причин травмування: ------------------------------------------------------------------
| | Виконавець - посада, | N | Зміст заходу | місце роботи, ініціали та | Термін з/п | | прізвище | виконання
| | | ------------------------------------------------------------------
14. Висновок комісії ---------------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------- ( зміст порушення нормативно-правових актів із зазначенням винних осіб)
15. Назва організації, яка проводила розслідування ------------------------- ---------------------------
Голова комісії ----------- ----------- ----------------------------
(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)
Члени комісії ----------- ----------- --------------------------
----------- ----------- --------------------------- -
"---"------------200_ р.
Форма П-5
КАРТА ОБЛІКУ
професійного захворювання (отруєння) Дата заповнення ------------ Реєстраційний номер ------------ | п/п | | Зміст інформації | N | Код | 1. Автономна Республіка Крим або область ______________________________________________ 2. Район, місто, село __________________________________________________________________ 3. Орган, до сфери управління якого належить підприємство ________________________________ 4. Галузь ____________________________________________________________________________
5. Підприємство ______________________________________________________________________ 6. Цех, дільниця ______________________________________________________________________ 7. Дата одержання повідомлення про профзахворювання ___________________________________ 8. Кількість одночасно потерпілих з урахуванням даної особи _______________________________ 9. Прізвище, ім'я та по батькові потерпілого ______________________________________________ 10. Стать: чоловіча - 1, жіноча – 2________________________________________________________ 11. Вік (кількість повних років) _________________________________________________________ 12. Професія _________________________________________________________________________ 13. Стаж роботи за даною професією ____________________________________________________ 14. Стаж роботи в контакті з шкідливим виробничим фактором, що спричинивпрофзахворювання ____________________________________________________________________________ ________ 15. Шкідливі виробничі фактори, що спричинили профзахворювання (отруєння) згідно з гігієнічною класифікацією _____________________________________________________________ 16. Основний ________________________________________________________________________
(конкретні найменування згідно з класифікатором
N 6) 17. Супутній _________________________________________________________________________
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6
