Сим-птом Пор-ге-са от-ри-ца-тель-ный.
5. Пер-кус-сия жи-во-та. Сво-бод-ная жид-кость в брюш-ной по-лос-ти не оп-ре-де-ля-ет-ся. Сим-птом Об-раз-цо-ва от-ри-ца-тель-ный.
Пер-ку-тор-ные раз-ме-ры пе-че-ни по Кур-ло-ву:
- 10 см - по пра-вой сре-дин-но-клю-чич-ной ли-нии;
- 9 см - по пе-ред-ней сре-дин-ной ли-нии;
- 7 см - по ле-вой ре-бер-ной ду-ге.
Пер-ку-тор-ные раз-ме-ры се-ле-зен-ки: про-доль-ный - 7 см, по-пе-реч-ный - 6 см.
6. Ау-скуль-та-ция. Вы-слу-ши-ва-ют-ся шу-мы во всех от-де-лах ки-шеч-ни-ка. Шум тре-ния брю-ши-ны над пе-че-нью, се-ле-зен-кой не вы-слу-ши-ва-ет-ся.
ИС-СЛЕ-ДО-ВА-НИЕ ОР-ГА-НОВ МО-ЧЕ-ОТ-ДЕ-ЛЕ-НИЯ
1. Ос-мотр. Ос-мотр по-яс-нич-ной об-лас-ти: при-пух-ло-сти, по-крас-не-ния кож-ных по-кро-вов нет. Ви-зу-аль-но оп-ре-де-ля-ет-ся уве-ли-че-ние мо-че-во-го пу-зы-ря.
2. Паль-па-ция. Паль-па-ция по-чек по Об-раз-цо-ву и Бот-ки-ну: поч-ки не паль-пи-ру-ют-ся. Мочевой пузырь не пальпируется.
Паль-па-ция по хо-ду мо-че-точ-ни-ков: без-бо-лез-нен-на.
3. Пер-кус-сия. Сим-птом Пас-тер-нац-ко-го от-ри-ца-тель-ный. Пер-кус-сия мо-че-во-го пу-зы-ря: пер-ку-тор-ный звук над мо-че-вым пу-зы-рем тимпанический.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: Синдром раздраженного кишечника. Обоснование предварительного диагноза: Предварительный диагноз поставлен на основании наличия у курируемого больного следующих синдромов:
- болевой синдром: абдоминальная боль тянущего характера в подвздошных областях, уменьшающаяся или исчезающая после акта дефекации, не связанная с приемом пищи и физической нагрузкой, не беспокоящая ночью, усилившаяся в течение последнего месяца параллельно с учащением стула.
- дискинетический синдром: учащение стула (3-4 раза в сутки), изменение консистенции кала (жидкий стул с выделением слизи), нарушение акта дефекации (болезненный акт дефекации, тенезмы), вздутие живота. Данные признаки присутствуют на протяжении всего времени бодрствования.
Данные синдромы присутствуют у больного на протяжении 2 лет, что соответствует Римским диагностическим критериям синдрома раздраженнного кишечника:
1. Абдоминальная боль (или дискомфорт), имеющая 2 из 3 особенностей:
- обычно уменьшается после дефекации;
- ассоциированная с изменением частоты дефекации;
- ассоциированная с изменением консистенции кала.
2. Симптомы, длящиеся более 25% времени суток:
- изменение частоты стула (более 3 раз в 1 сутки или менее 3 раз в 1 неделю);
- изменение консистенции кала (твердый, «овечий» или жидкий, водянистый);
- нарушение акта дефекации (напряжение при дефекации, императивные позывы, чувство неполного опорожнения);
- выделение слизи с калом;
- вздутие или чувство распирания в животе.
Данные симптомы должны присутствовать в течение периода более 3 месяцев.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
1. Лабораторные исследования:
- общий анализ крови;
- биохимический анализ крови;
- общий анализ мочи;
- анализ кала;
2. Инструментальные исследования:
- сигмофиброскопия;
- УЗИ органов брюшной полости и малого таза;
- эзофагогастродуоденоскопия;
- электрокардиография.
ДАН-НЫЕ ЛА-БО-РА-ТОР-НЫХ И ИН-СТ-РУ-МЕН-ТАЛЬ-НЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
1. Дан-ные ла-бо-ра-тор-ных ис-сле-до-ва-ний.
1). Ана-лиз мо-чи (11.07.06 г.):
Цвет - со-ло-мен-но-жел-тый
Удель-ный вес - 1023 (в нор-ме 1012-1025)
Про-зрач-ная
Эпи-те-лий плоский - 0-1 в п/зр. (в нор-ме 0-1 в п/зр.)
Лей-ко-ци-ты - 1-3 в п/зр. (в нор-ме 0-3 в п/зр.)
Белок - 0 г/л
Соли - оксалаты в небольшом количестве
За-клю-че-ние: анализ мочи в норме.
2). Пол-ный ана-лиз кро-ви (11.07.06 г.):
Эритроциты - 4,75·1012 (в нор-ме 4,5-5·1012)
Hb - 129 г/л (в нор-ме 120-180 г/л)
Лейкоциты - 8,2·109 (в нор-ме 4-9·109)
Ней-тро-фи-лы юные - 0% (в нор-ме 0-1%)
Ней-тро-фи-лы па-лоч-коя-дер-ные - 3% (в нор-ме 1-5%)
Ней-тро-фи-лы сег-мен-тоя-дер-ные - 62% (в нор-ме 47-72%)
Ба-зо-фи-лы - 0% (в нор-ме - 0-1%)
Эо-зи-но-фи-лы - 2% (в нор-ме - 0,5-5%)
Лим-фо-ци-ты - 26% (в нор-ме 19-37%)
Мо-но-ци-ты - 7% (в нор-ме 3-9%)
СОЭ - 12 мм/ч (в нор-ме 4-10 мм/ч)
За-клю-че-ние: об-щий ана-лиз кро-ви в нор-ме.
3). Био-хи-ми-че-ский ана-лиз кро-ви (29.06.06 г.):
Би-ли-ру-бин об-щий - 13 мкмоль/л (в нор-ме 8,5-20,5 мкмоль/л)
Холестерин - 8,33 ммоль/л (в норме 3,5-6,3 ммоль/л)
АСТ - 47,3 ед/л (в норме до 41,0 ед/л)
АЛТ - 41,8 ед/л (в норме до 38,0 ед/л)
ЩФ - 231,8 ед/л (в норме 100 - 290 ед/л)
ГГТ - 48,1 ед/л (в норме 11,0 - 61,0 ед/л)
За-клю-че-ние: увеличение активности АЛТ, АСТ.
4). Определение уровня глюкозы в крови (11.07.06 г.):
5,4 ммоль/л (в норме 3,3 - 5,5 ммоль/л) - в норме.
5). Копрологическое исследование (11.07.06 г.):
Форма - неоформленный
Консистенция - мягкий
Цвет - коричневый
Слизь +++
Реакция на кровь - 0
Мышечные волокна: пер. - 2 в п/зр., непер. - 1 в п/зр.
Нейтр. жир - 1 в п/зр.
Жирные кислоты - 0-1 в п/зр.
Непер. клетчатка - 1-2 в п/зр.
Пер. клетчатка - 1 в п/зр.
Крахмал - 1 в п/зр.
Йодоф. бактерии - 0-1 в п/зр.
Лейкоциты - 0 в п/зр.
Эритроциты - 0 в п/зр.
Простейшие - не обн.
Заключение: признаки дискинетического синдрома с ускоренной эвакуацией по толстой кишке.
2. Дан-ные ин-ст-ру-мен-таль-ных ис-сле-до-ва-ний.
1). Ульт-ра-зву-ко-вое ис-сле-до-ва-ние органов брюшной полости (12.07.06 г.).
За-клю-че-ние: Хронический холецистит. Диффузные изменения печени, pancreas. Увеличен диаметр воротной и селезеночной вен.
2). Ульт-ра-зву-ко-вое ис-сле-до-ва-ние мочевого пузыря (12.07.06 г.).
За-клю-че-ние: Гиперплазия простаты. Не исключается хронический простатит.
3). Электрокардиография (11.07.06 г.).
Ритм синусовый. Положение ЭОС промежуточное. Нарушение внутрижелудочковой проводимости.
4). Дуоденогастрофиброскопия (13.07.06 г.).
Пищевод свободно проходим; в нижней трети слизистая гиперемированная, отечная, с мелкими эрозиями. Наблюдаются эндоскопические признаки скользящей грыжи пищеводного отверстия. Желудок раскрылся хорошо, содержит слизь, складки продольные, эластичные. Слизистая желудка ярко-розовая, привратник округлый, без особенностей; луковица duodenum рубцово деформирована, проходима. Слизистая луковицы duodenum гиперемирована, отечна, с эрозией d=0,2 см. Заключение: Эрозивный бульбит. Рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки. Эрозивный эзофагит. Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
5). Сигмофиброскопия (21.06.06 г.).
Анус без особенностей, сфинктер - спавшиеся геморроидальные узлы. Осмотрены прямая и сигмовидная кишка. Слизистая гладкая, сосудистый рисунок четкий, складки правильной формы, эластичные. Тонус нормальный. Заключение: Внутренний геморрой вне обострения.
КЛИ-НИ-ЧЕ-СКИЙ ДИ-АГ-НОЗ:
а). Ос-нов-ное за-бо-ле-ва-ние: Синдром раздраженного кишечника с преобладанием диареи, стадия обострения.
б). Со-пут-ст-вую-щие за-бо-ле-ва-ния: Хронический холецистит. Эрозивный бульбит. Рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки. Эрозивный эзофагит. Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Внутренний геморрой вне обострения. Нарушение внутрижелудочковой проводимости. Гиперплазия простаты.
в). Ос-лож-не-ния ос-нов-но-го за-бо-ле-ва-ния: -- .
Обоснование клинического диагноза:
Различают 3 основных клинических формы СРК:
1. Алгическая форма, харктеризующаяся преобладанием в клинике абдоминальной боли и метеоризма;
2. С преобладанием диареи, характеризующаяся наличием признаков: учащение стула более 3 раз в сутки, жидкий кал и императивные позывы к дефекации;
3. С преобладанием запоров, характеризующаяся наличием признаков: урежение стула менее 3 раз в неделю, твердый кал и натуживание на протяжении всего акта дефекации.
Поскольку в клинике у больного преобладает более выраженное в течение последнего месяца учащение стула до 3-4 раз в сутки с выделением жидкого кала со слизью, имеются тенезмы, ставится диагноз основного заболевания: синдром раздраженного кишечника с преобладанием диареи, стадия обострения.
ЛЕ-ЧЕ-НИЕ
Дие-та: стол 5«п», в ра-цио-не ограничиваются продукты, содержащие грубую клетчатку, исключаются острые приправы, продукты, богатые эфирными маслами, сырые овощи, фрукты, ограничивается молоко. Режим: полупостельный.
Ме-ди-ка-мен-тоз-ное ле-че-ние:
1. Антидиарейные препараты:
Rp.: Loperamidi 0,002
D.t.d N. 30 in caps.
S. По 1 капсуле 2 раза в су-тки.
Rp.: Diosmectiti 3,0
D.t.d. N. 45
S. По 1 пакетику 3 раза в су-тки после еды
2. Спазмолитики:
Rp.: Meteospasmyli N. 20 in caps.
D.S. По 1 капсуле в день в течение 2 недель
Rp.: Sol. Platyphillini 0,2% - 1 ml
D.t.d. N 15 in amp.
S. Внут-ри-мы-шеч-но 1 раз в день
Rp.: Tab. Diceteli 0,05 N.50
D.S. По 1 таблетке 3 раза в день после еды
3. Ферментные препараты:
Rp.: Tab. Pancreatini 0,25 N. 100
D.S. По 2 таблетки 3 раза в день перед едой
Rp.: Tab. Mezym Forte N. 50
D.S. По 1 таблетке 3 раза в день перед едой
4. Эубиотики:
Rp.: Bifidumbacterini N. 100 in pulv.
D.S. По 2 пакетика во время еды 2 раза в день
Rp.: Colibacterini sicci N. 30 in. logenis
D.S. По 2 дозы 3 раза в день внутрь за 30 минут до еды, разведя в 2 чайных ложках кипяченой воды.
5. Цитопротекторы:
Rp.: Tab. Venteri 0,5 N. 60
D.S. По 1 таблетке 4 раза в сутки за 30 минут до еды.
6. Антациды (ингибиторы протонного насоса):
Rp.: Omeprazoli 0,02
D.t.d. N. 30 in caps.
S. По 1 капсуле 2 раза в день.
7. Витаминные препараты, метаболическая терапия:
Rp: Sol. Acidi nicotinici 1%-1ml
D.t.d. N. 20 in amp.
S. По 1 ампуле внутримышечно 1 раз в день
Rp.: Tab. Methyluracili 0,5 N. 60
D.S. По 1 таблетке 3 раза в день
Rp.: Sol. Pyridoxini hydrochloridi 5% - 1 ml
Sol. Panangini 5 ml
Sol. Riboxini 10 ml
Sol. Natrii chloridi 0,9% - 200 ml
M.D.S. Внутривенно капельно
8. Ноотропы:
Rp.: Sol. Pyracetami 20% - 5 ml
D.t.d. N. 15
S. По 1 ампуле внутримышечно 1 раз в сутки
Рекомендована психотерапия, аутогенная тренировка, ЛФК.
Страницы: 1, 2, 3
