Гемоглобин: 114 г/л
Лейкоциты: 2,3 *10 9 /л
Палочкоядерные: 20%
Сегментоядерные: 50%
Лимфоциты: 28%
Моноциты: 1%
Соэ: 37 мм/ч
Заключение: анемия, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ.
Определение группы крови и резус фактора от: 27.04.99
Заключение: AII, Rh+
Кровь на RW от: 27.04.99 - отрицательна
Кровь на HBs антиген от: 27.04.99 - не обнаружен.
Исследование сахара крови от 27.04.99: 12 ммоль/л
Тест на толерантность к глюкозе от 28.04.99:
12.00 15 ммоль/л
16.00 11 ммоль/л
8.00 13 ммоль/л
20.00 8 ммоль/л
Биохимический анализ крови от: 27.04.99
Билирубин: 8 ммоль/л
Общий белок: 72 г/л
АСТ: 0,4
АЛТ: 0,2
K 6,3
Na 144
Ca 2,3
Cl 98
Мочевина: 9,8 ммоль/л
Креатинин: 97 мкмоль/л
Бетта- ЛП 3,7
Холестерин 8,2
Тимоловая проба: 2,5
Сулемовая проба: 1,9
Заключение: повышен уровень K, Na, гиперхолестеринемия.
Общий анализ мочи от: 27.04.99
Цвет: сол/жел
Прозрачность: л/муть
Реакция: кислая
Удельный вес: 1018
Белок: 0,2%0
Сахар: нет
Лейкоциты: 3-6
Плоский эпителий: 6-8
Заключение: умеренная протеинурия.
Протеинурия - 0,36 г/сут. > 0,3 г/сут.
Проба Реберга:
Креатинин мочи 3,4
Креатинин крови 118,0
Минутный диурез 1,25
Клубочковая фильтрация 36 > 80
% реабсорбции 96,53 > 97,0
Заключение: снижение уровня клубочковой фильтрации и процента реабсорбции.
Флюорография органов грудной клетки от 19.04.99: без особенностей.
Осмотр окулиста: диабетическая пролиферативная ретинопатия, гемофтальм ОД.
ЭКГ от 16.04.99 : ритм синусовый, 74 уд/мин, вертикальное направление электрической оси сердца.
Диагноз и его обоснование:
основное заболевание: Сахарный диабет 1 типа, тяжелой степени.
осложнения: Диабетическая пролиферативная ретинопатия, гемофтальм ОД, диабетическая нефропатия.
сопутствующие заболевания: хронический гастрит; хронический холецистит, артериальная гипертензия, полисегментарный остеохондроз, варикозное расширение вен нижних конечностей.
Установлен на основании: данных описанных в обосновании предварительного диагноза, а также: в клиническом анализе крови - анемия, лейкоцитарный сдвиг влево, уровень сахара крови - 12 ммоль/л, тест на толерантность к глюкозе положительный, в биохимическом анализе крови - гиперхолестеринемия, в общем анализе мочи - умеренная протеинурия, проба Реберга - снижение уровня клубочковой фильтрации и процента реабсорбции.
Дифференциальный диагноз:
Сахарный диабет дифференцируют от ренальной глюкозурии, почечного диабета, алиментарной глюкозурии, бронзового и несахарного диабета. В отличие от сахарного диабета при почечном диабете, ренальной или алиментарной (после приема большого количества сахара) глюкозурии отмечается нормальное содержание сахара в крови натощак и не нарушены показатели теста толерантности к глюкозе. Глюкозурия при почечном диабете не зависит от количества введенных углеводов. Обычно она не значительна. При почечном диабете отсутствуют симптомы и осложнения, присущие сахарному диабету. Однако при резко выраженной глюкозурии могут появиться полидипсия и полиурия. В ряде случаев при почечном диабете возникают голодный кетоз и ацидоз, что может симулировать клиническую картину декомпенсированного сахарного диабета. Это обусловлено значительной потерей углеводов с мочой, рвотными массами, жидким стулом при диарее и др. Течение почечного диабета обычно благоприятное. Почечный диабет является пожизненным состоянием, в ряде случаев он может перейти в сахарный диабет.
Сахарный диабет дифференцируют от бронзового диабета. Вотличие от сахарного диабета бронзовый диабет (гемохроматоз, пигментный цирроз печени) представляет собой заболевание, в основе которого лежит нарушение обмена железа с усиленным отложением его в виде гемосидерина в коже и внутренних органов (печень, селезенка, лимфатические узлы, поджелудочная железа, надпочечники, почки, сердце, костный мозг), а также расстройства белкового обмена. Бронзовый диабет характеризуется триадой признаков: пигментацией кожных покровов, циррозом печени, поджелудочной железы и других внутренних органов, сахарным диабетом.
Окончательный диагноз:
План и методы лечения:
Режим: III.
Диета: 9/1.
Медикаментозное:
1. Инсулин по схеме:
8 00 Монотард 20 Ед.
Актрипид 8 Ед.
1700 Монотард 8 Ед.
Актрипид 6 Ед.
Гипотензивные препараты:
Rp.: Tab. Capoteni 0.5 N.20
D.S. По Ѕ таблетке 2 раза в день.
Мочегонные:
Rp.: Tab. Furosemidi 0.04 N.20
D.S. По 40 мг 2 раза в неделю.
Витамин В1 - 1,0 подкожно 1 раз в день.
Циннаризин - 1 таб. 3 раза в день.
Гастрофарм - 1 таб. 3 раза в день.
Раствор этамзилат-Na - 12,5%-2 мл внутримышечно №10.
Эскузан - 1 таб. 3 раза в день.
Дневник:
6.05.99. Больная предъявляет жалобы на: общую слабость, утомляемость, боли, жжение, зябкость в конечностях, светобоязнь, слезотечение, резь и боли в глазах. Периодические головные боли, умеренно выраженные, исчезающие после принятия гипотензивных препаратов. Головокружение, шаткость при ходьбе, ноющие боли в пояснице, отеки на нижних конечностях, боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. При объективном обследовании общее состояние средней тяжести, кожные покровы чистые, бледные, слизистые розовые, без изменений. Температура тела в течении суток нормальная - 36,7 с0 , ЧСС - 18/мин, пульс 82 уд/мин, АД - 170/90 мм.рт.ст. Аппетит снижен. Сердечно-сосудистая система: при аускультации тоны сердца приглушены, расщепление первого тона на верхушке, акцент 2 тона над аортой. Дыхательная система: перкуторный звук - ясный легочный, при топографической перкуссии изменений нет. При аускультации легких выслушивается везикулярное дыхание с удлиненным выдохом, добавочных дыхательных шумов нет. Система пищеварения: ротовая полость без изменений, поверхностная пальпация безболезненна, живот мягкий. При глубокой пальпации патологических изменений нет. Система мочевыделения: симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон. Мочевыделение безболезненное, 5 раз в сутки.
7.05.99.
Больная предъявляет жалобы на: общую слабость, утомляемость, боли, жжение, зябкость в конечностях, светобоязнь, слезотечение, резь и боли в глазах. Периодические головные боли, умеренно выраженные, исчезающие после принятия гипотензивных препаратов. Головокружение, шаткость при ходьбе, ноющие боли в пояснице, отеки на нижних конечностях, боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. При объективном обследовании общее состояние средней тяжести, кожные покровы чистые, бледные, слизистые розовые, без изменений. Температура тела в течении суток нормальная - 36,8 с0 , ЧСС - 16/мин, пульс 78 уд/мин, АД - 180/90 мм.рт.ст. Аппетит снижен. Сердечно-сосудистая система: при аускультации тоны сердца приглушены, расщепление первого тона на верхушке, акцент 2 тона над аортой. Дыхательная система: перкуторный звук - ясный легочный, при топографической перкуссии изменений нет. При аускультации легких выслушивается везикулярное дыхание с удлиненным выдохом, добавочных дыхательных шумов нет. Система пищеварения: ротовая полость без изменений, поверхностная пальпация безболезненна, живот мягкий. При глубокой пальпации патологических изменений нет. Система мочевыделения: симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон. Мочевыделение безболезненное, 5 раз в сутки.
Прогноз:
Для жизни: благоприятный.
Для выздоровления: неблагоприятный.
Для трудоспособности: неблагоприятный.
Больная имеет вторую группу инвалидности.
Эпикриз:
Строгова Александра Ефимовна, 60 лет, поступила в эндокринологическое отделение областной клинической больницы 26 апреля 1999 года, с жалобами на : общую слабость, утомляемость, боли, жжение, зябкость в конечностях. Отсутствие зрения на правый глаз, ухудшение зрения на левый глаз, светобоязнь, слезотечение, резь и боли в глазах. Периодические головные боли, умеренно выраженные, исчезающие после принятия гипотензивных препаратов. Повышение АД до 200/120 мм.рт.ст., снижение памяти, головокружение, шаткость при ходьбе, ноющие боли в пояснице, отеки на нижних конечностях. Частые перебои в работе сердца, одышка при небольшой физической нагрузке и в покое. Боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, боли в эпигастрии сразу после еды, периодически возникающее чувство тяжести в правом подреберье, сухость во рту.
Считает себя больной с 1976 года, когда впервые появились зуд кожи, слабость, полидипсия. За медицинской помощью не обращалась. В августе 1979 года исследовала кровь на сахар - 9.9 ммоль/л. За данный период похудела на 12 кг. Была направлена в эндокринологическое отделение ОКБ где диагностировансахарный диабет 1 тип. . С 1985 по 93 год регулярно наблюдалась в эндокринологическом отделении ОКБ. Диету не соблюдала. С 1985 года - появилась зябкость ног, боли, жжение.
С 1991 года - ухудшение зрения на правый глаз.
С 1996 года - появление белка в моче, с того же времени повышение АД, в 1996-1997 годах гипертонические кризы.
С 1997 года - полная потеря зрения на правый глаз.
Последняя госпитализацияв эндокринологическое отделение - 1993 год. В 1 отделение микрохирургии глаза - 1997 год, с диагнозом: простая диабетическая ретинопатия ОS; пролиферативная ретинопатия, преретинальное кровоизлияние ОД, начинающаяся осложненная катаракта.
При объективном исследовании обнаружено: расширение границ относительно сердечной тупости влево 2 см + от средне-ключичной линии слева. Болезненность при пальпации копчика. При поколачивании по поясничной области с обеих сторон отмечается умеренная болезненность, отеки на нижних конечностях, АД 170/90 мм.рт.ст. В клиническом анализе крови - анемия, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ, в биохимическом анализе крови - уровень глюкозы составляет 12 ммоль/л, гиперхолестеринемия, тест на толерантность к глюкозе положительный, в общем анализе мочи - умеренная протеинурия, проба Реберга - снижение уровня клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции. ЭКГ- гипертрофия левых отделов сердца.
На основании описанных данных установлен диагноз:
Назначено лечение: инсулин по схеме: 800 - монотард 20 Ед., актрипид 8 Ед., 1700 - монотард 8 Ед., актрипид 6 Ед., гипотензивные : капотен: по Ѕ таблетке 2 раза в день, мочегонные: фуросемид - по 40 мг 2 раза в неделю, раствор этамзилат-Na - 12,5%-2 мл внутримышечно №10, Витамин В1 - 1,0 подкожно 1 раз в день, циннаризин по 1т. 3р/д., гастрофарм по 1 т. 3 р/д. За время курации состояние больной не изменилось.
Рекомендации: соблюдение ограничительного режима, диеты, регулярный прием прописанных медикаментов.
Список используемой литературы:
Лекционный материал.
Л.А.Васюткова «Сахарный диабет», Тверь, 1998 год.
В.В.Потемкин «Эндокринология», М.: Медицина, 1987 год.
Страницы: 1, 2, 3
