|
Фамилия____________________________Дата рождения______________
Имя_______________________________ Дата поступления____________
Отчество______________________________________________________
Врачебный диагноз_____________________________________________
Ближайшие родственники (ФИО, адреса, телефоны)__________________
Друзья (соседи, знакомые, сослуживцы)____________________________
ФИО_____________________________________________________
Адрес, телефон_______________________________________________
ФИО_____________________________________________________
Адрес, телефон_______________________________________________
ФИО_____________________________________________________
Адрес, телефон_______________________________________________
В прошлом заболевания:_______________________________________
____________________________________________________________
травмы, операции____________________________________________
Текущая болезнь
Причина обращения за помощью: травма_____заболевание_________
Обстоятельства происшествия__________________________________
Начало заболевания: внезапное___________постепенное______
Продолжительность___________________________________________
Другие значимые сведения_____________________________________
Группа крови________________резус фактор______________________
Монитор кардиологический_____________________________________
Монитор дыхательный_________________________________________
Подключечный катетер_________________________________________
Аллергия лекарственная________________________________________
Аллергия пищевая_____________________________________________
Аллергия бытовая_____________________________________________
Аллергия другая_______________________________________________
Нервно - психическое состояние
Сознание____________________________________________________
Головокружение______________________________________________
Обмороки___________________________________________________
Зрачки: узкие____________________широкие_____________________
Реакции зрачков на свет: сохранена_____________отсутствует_______
Гнев________________________________________________________
Волнение____________________________________________________
Депрессия___________________________________________________
Страх_______________________________________________________
Безразличие_________________________________________________
Память: сохранена_________________нарушена_____________________
Тело:
Рост:____________Масса:____________Температура тела__________
Отеки_________________Локализация___________________________
Другие изменения_______Локализация___________________________
Изменение формы_____________________________________________
Увеличение объема____________________________________________
Состояния кожи: цвет______Тугор_______________________________
Влажность___________________________________________________
Наличие пролежней_____________локализация___________________
Дефекты кожи: сыпь___Рубцы_ Расчесы Кровоподтеки_Локализация
Видимые слизистые оболочки: изменения ___какие_______________
Мышечный тонус: сохранен___Понижен_________________________
Раны:______________________Локализация_____________________
Характер раны_______________________________________________
Первичная обработка_________________________________________
Наличие повязки_____________________________________________
Наружное кровотечение_______________________________________
Боль:___________________________Локализация_________________
Характер:ноющая__колющая__режущая_давящая__пульсирующая__
Жгучая___иная______________________________________________
Интенсивность: Слабая___Средняя___Сильная___________________
Длительность________________________________________________
Реакция на боль: адекватная____________________неадекватная_____
Способность к передвижению
Положение: активное___пассивное___вынужденное_______________
Передвигается самостоятельно_________________________________
При помощи посторонних________________________Резервы______
Поворачивается в постели_____________________________________
Дыхательная система________________________________________
Дыхание самостоятельное_____________________________________
ИВД________________________________________________________
ЧДД________________________________________________________
Одышка_____________________________________________________
Кашель_____________________________________________________
Мокрота____________________________________________________
Кровохоркание_______________________________________________
Трахеостома_________________________________________________
Носовые катетеры____________________________________________
Сердечно - сосудистая система_______________________________
Пульс______________________________________________________
АД________________________________________________________
Сердцебиение_______________________________________________
Перебои____________________________________________________
Видимая пульсация сосудов_________Локализация_______________
Пищеварение_______________________________________________
Способность есть и пить самостоятельно_________________________
Нарушение жевания__________________________________________
Использование резервов_____Какие____________________________
Аппетит сохранен_____повышен_____понижен___________________
Тошнота____________________________________________________
Рвота_______________________________________________________
Выделения:__________________________________________________
Стул: ______________цвет______________________________________
Регулярный__________________________________________________
Недержание кала_____________________________________________
Частота______________________________Количество_____________
Цвет мочи___________________________________________________
Недержание мочи____________________________________________
Катетер_____________________________________________________
Другие:_____________________________________________________
Локализация_________________________________________________
Характер_____________________________________________________
Количество___________________________________________________
Сон_________________________________________________________
Нарушение сна_______________________________________________
Потребность спать днем_______________________________________
Общение_____________________________________________________
Речь_________сохранена___________нарушена____________________
Слух________сохранен____________нарушен_____________________
Отношение к болезни _________________________________________
Адекватное___________________________________________________
Неадекватное_________________________________________________
Желание выздороветь__________________________________________
Самоуход____________________________________________________
Степень независимости_________________________________________
Независим____________________________________________________
Частично зависим_____________________________________________
Полностью зависим___________________________________________
|
