При позднем тромбозе трансплантата перед повторным вмешательством необходимо выполнение ангиографического исследования и дуплексного сканирования, а во время операции - интраоперационной ангиографии для выявления состояния путей оттока. Причиной поздних тромбозов трансплантатов служат прогрессирование патологического процесса как в путях притока, так и оттока, гиперплазия интимы в области анастомозов.

Другие способы купирования критической ишиемии нижней конечностей

В настояние время не существует точной информации о способности поясничной симпатэктомии купировать критическую ишемию.

В отсутствии возможностей прямой реваскуляризации применяются различные паллиативные операции, на первом месте из которых стоит поясничная симпатэктомия в различных модификациях. Последнее время широкое распространение получила эндоскопическая методика выполнения операции. Лучший эффект наблюдается при берцово-стопных поражениях. Большинство авторов оговариваются, что лучшие результаты этой операции наблюдаются при соблюдении показаний, которые в отечественной литературе чаще устанавливаются на основании функциональных проб лазерной флоуметрии. Кротовский и соавт. считают целесообразным выполнение поясничной симпатэктомии при установленной положительной реакции на пробу с задержкой дыхания в течение 15 сек, Ромашов с соавт. проводили тепловую (нагревание конечности до 42 градусов) и нитроглицериновую (прием препарата) пробы по данным лазерной флоуметрии, которые считались положительными, если кровоток усиливался в 1,5-2 раза и быстро возвращался к исходному. Чупин А.В. считает целесообразным выполнение операции при усилении кровотока, определяемого при УЗДГ, по бедренной артерии на 50% после снятия манжеты с бедра. Лучший результат у зарубежных исследователей получен у пациентов с исходным лодыжечно-плечевым индексом выше 0,3 и болями в покое. Интересен факт, что и в отечественных публикациях лучшие результаты также наблюдались у пациентов с исходно высокими значениями ЛПИ = 0,48 +0,04 и Тср02=30+0,9 мм.рт.ст. Многие авторы, вообще, считают операцию нецелесообразной у пациентов с критической ишемией.

Различные варианты стимуляции периостального кровотока при критической ишемии применять нецелесообразно. Стимуляция периостального кровотока (компактотомия большеберцовой кости с последующей тракцией отщепленного фрагмента по Илизарову, кортикоэктомия, реваскуляризирующая остеотрепанация по Зусмановичу, остеопериостальная васкуляризация) основывается на двух механизмах: ближайший - рефлекторное воздействие на надкостницу и уменьшение спазма артерий, раскрытие уже существующих коллатералей и соответственное снижение периферического сопротивления; отдаленный, который заключается в развитии коллатерального кровотока через 3-4 мес. Основоположник методики реваскуляризирующей остеотрепанации Ф.Н.Зусманович считает ее неэффективной при выраженном болевом синдроме, ортостатических отеках, а противопоказанием к выполнению операции - любые гнойные заболевания пораженной конечности из-за возможности развития остеомиелита. Все это, фактически, резко ограничивает группу пациентов с критической ишемией, у которых выполнима костная реваскуляризация.

Фармакотерапия

Фармакотерапию необходимо начинать сразу при поступлении пациента в стационар, независимо от того, предполагается ли реконструктивная операция или нет. Целесообразно назначение дезагрегантных препаратов (препараты ацетилсалициловой кислоты вместе с тиклопидином или клопидогрелем), тем более, что подавляющее большинство больных страдают ИБС и им прием этих препаратов показан пожизненно. Стандартная схема внутривенной инфузионной терапия включает в себя введение низкомолекулярных декстранов (реополиглюкина) 400,0 и пентоксифиллина (трентала) 10,0 - 15,0 ежедневно. Объем инфузии при наличии тяжелой сопутствующей кардиальной патологии или ХПН можно уменьшить до 200,0 мл.

Не было проведено клинических исследований применения антикоагулянтов в изолированной терапии при лечении пациентов с критической ишемией, хотя в литературе упоминаются случаи успешной консервативной терапии критической ишемии с помощью низко молекулярных гепаринов. Есть сведения о хорошем эффекте применения сулодексида (Вессел Дуэ Ф) при синдроме диабетической стопы.

Некоторые авторы сообщают об эффективности внутриартериального введения различных реологических растворов и регионарной венозной крови из пораженной конечности; в одной работе гипербарическая оксигенация (Fiedenucci P., 1985) позволила купировать ишемические боли покоя и заживить небольшие по размеру язвы у 1/3 из 2000 пациенте в через 4-6 недель после начала лечения. Это единичные исследования и на них ориентироваться тяжело. Тем не менее, большинство авторов сходятся во мнении, что изолированная традиционная консервативная терапия малоэффективна при лечении больных с критической ишемией нижних конечностей, а отдаленные результаты неудовлетворительны.

Лечение вазапростаном у пациентов с критической ишемией целесообразно в качестве предоперационной подготовки воспринимающего сосудистого русла предполагаемой операции, после проведения реконструктивных сосудистых операций для улучшения результатов лечения и в случае, когда по каким-либо причинам невозможно выполнение сосудистой реконструкции. Первоначально предпочтение отдавалось внутриартериальному введению простагландина Е1, так как был известен факт быстрой инактивации препарата в легких; затем стало известно, что после временной инактивации активного вещества в организме вновь образуется его активный аналог. В дальнейшем в одном из испытаний было доказано преимущество внутривенного введения препарата у пациентов с ишемией III степени. В настоящее время наиболее часто применяемая дозировка-60 мкг (от 20 мкг до 80 мкг в сутки) в сутки в течение 10 дней, возможно продление курса до 30 и более дней. Препарат разводится в 150-200 мл физиологического раствора и вводится внугривенно в течение не менее 2 часов. Более быстрая инфузия недопустима. В отечественных публикациях нет сведений о проведении рандомизированных исследований простаноидов. В работах российских исследователей (Покровский А.В. и соавт., 1996), посвященных лечению критической ишемии, сообщается о 91,4% хороших и удовлетворительных результатах у 170 пациентов с различной этиологией, но у половины из этих пациентов вазапростан использовался в качестве предоперационной подготовки. Авторы отмечают, что препарат наиболее эффективен при поражении артерий ниже паховой связки, при транскутанном напряжении кислорода больше 5-10 мм рт. ст., хотя существуют и противоположные мнения.

В целом, можно констатировать, что вазапростан хорошо применять при отсутствии возможностей оперативного лечения, а также в качестве предоперационной подготовки; при рецидивах ишемии на фоне тромбозов трансплантатов. Препарат фактически является альтернативой ампутации и поэтому целесообразно его широкое использование в лечении критической ишемии нижних конечностей. Следует учитывать, что эффекты от введения препарата нивелируются в сроки от б мес. до 2 лет после проведенной терапии, поэтому при рецидивах ишемии рекомендованы повторные курсы лечения.

При выявлении активности воспалительного процесса у пациентов с облитерирующим тромбангиитом необходимо проведение курса противовоспалительной пульс-терапии. Повышение С-реактивного белка, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), IgG, IgM свидетельствует об активности аугоиммунного воспаления. Для его купирования проводят пульс-терапию, заключающуюся в введении больших доз депо-преднизолона (солюмедрол 1,0 №3 внутривенно капельно) и цитостатиков (циклофосфан 1,0 внугривенно капельно на первый день лечения). Возможно проведение до трех курсов подобной терапии, интервала между курсами можно не делать. О ее результативности, помимо клинической картины, судят по нормализации перечисленных выше иммуно-логических показателей. Следует отметить, что изменения СОЭ в данном случае непоказательны.

У пациентов с диабетической полинейропатией целесообразно добавление к лечению препаратов альфа-липоевой кислоты (эспа-липон) и витаминов группы В (мильгамма). Эспа-липон назначается в дозе 600-1200 мг внутримышечно или внутривенно в сутки в течение 2-4 недель с переходом на таблетированную форму препарата в той же дозе в течение 3 мес. Мильгамма применяется по 2 мл раствора в сутки внутримышечно в течение недели.

Лечение пациента после выписки из стационара

После выписки из стационара необходим категорический отказ от курения, так как это позволяет не только сохранить конечность, но и продлить жизнь пациента. Целесообразна лечебная ходьба. Показан пожизненный прием препаратов ацетилсалицилловой кислоты (тромбо-АСС, аспирин-кардио) в дозе 50-100 мг в сутки вместе с тиклопидином (тиклид) в дозе 500 мг в сутки или клопидогрелем (плавике) 75 мг в сутки (при отсутствии противопоказаний); пентоксифиллин в дозе 1200 мг в сутки (вазонит 600 мг, трентал 400 мг) курсами в течение 2-3 мес.. Желательно проведение в течение года одного-двух курсов внутривенных инфузий вазоактивных препаратов, физиотерапии. Необходимо продолжать лечение ИБС и артериальной гипертензии. Необходимо проведение гиполипидемической терапии для достижения следующих цифр: обший холестерин < 5,2 ммоль/л (< 200 мг/дл), ЛПНП 100 мг/д, ЛПВП > 1,0 ммоль/л (> 40 мг/дл), триглицериды < 1,7 ммоль/л (< 150мг/д). Повышение атерогенных липидов крови ассоциируется с увеличением частоты возникновения артериальной недостаточности нижних конечностей. Естественно, что в процессе стационарного лечения достичь компенсации липидов крови не удастся, поэтому это, скорее всего, задача поликлинических врачей. Первоначально пациент должен соблюдать строгую антиатеросклеротическую диету. Если через 2 мес. не удается достичь нормализации липидного профиля, то следует начать применение гиполипидемических средств, лучше всего группы статинов. Следует учитывать, что прием этих препаратов должен быть пожизненный.

Ампутации

Желательно любую ампутацию у пациента с критической ишемией нижних конечностей выполнять только после консультации сосудистого хирурга. Безусловно, это касается необходимости ампутировать конечность на уровне бедра или голени, так как у таких больных должно быть выяснено состояние магистральных сосудов пораженной конечности и определены возможности выполнения реконструктивной сосудистой операции или консервативной терапии. Только после исчерпания всех средств спасения конечности возможна ампутация у больного с критической ишемией. Следует еще раз подчеркнуть, что предварительная реваскуляризация конечности позволяет снизить уровень предполагаемой ампутации или ограничиться малой ампутацией (палец, стопа). Уровень ампутации должен быть выбран с учетом сохранения максимально функциональной культи конечности и в то же время должны существовать определенные гарантии первичного заживления культи. Чаще всего речь при поражении артерий аорто-подвздошного сегмента идет об ампутации на границе верхней и средней трети бедра, при поражении артерий ниже паховой связки - либо об ампутации на уровне верхней трети голени (что предпочтительнее), либо на границе верхней и средней трети бедра. Первый способ предпочтительнее, та к как сопровождается меньшей ближайшей и отдаленной летальностью и большее количество пациентов встают на протезы. Определение уровня ампутации основывается на клинических и инструментальных данных, в частности, измерения транскутанного напряжения кислорода на уровне предполагаемой ампутации. Если цифры Тср02 на этом уровне превышают ЗО ммрт. ст., то можно ожидать первичного заживления культи. В настоящее время существуют несколько способов инструментального определения уровня ампутации. Первый основан на определении регионарного систолического давления, при использовании цифры 50 мм рт. ст. в качестве критической несколько исследователей сообщили о 100% заживлении культи. Следующие сообщения опровергли столь оптимистичные заявления. Платонов Д.В. с соавт. использовали для этих целей индекс регионарного давления и сообщают, что с точностью 91% и выше можно прогнозировать заживление культи голени при индексе, равном 56. Для бедра это значение несколько выше и составляет 61-65. Второй способ - определения транскутанного напряжения кислорода на уровне предполагаемой ампутации - применяется чаще. Считается, что Тср02, равное 30 мм рт. ст., обычно бывает достаточным для первичного заживления культи. Для большей точности предпочтительнее измерять напряжение кислорода в нескольких точках.

Реабилитация после ампутации занимает около 9 мес., но через два года, тем не менее, 30% больных не пользуются протезами. Ближайшая послеоперационная летальность при ампутациях ниже колена варьирует от 5 до 15%, увеличиваясь до 11-39%, если конечность ампутируется на уровне бедра.

Судьба пациента с хронической критической ишелшей нижних конечностей зависит от эффективности консервативной терапии или реконструктивного сосудистого вмешательства.

Выживаемость пациентов после успешного лечения критической ишемии и после ампутации бедра или голени.

Выживаемость пациентов после успешного лечения дистального типа критической ишемии, то есть при поражении артерий ниже паховой связки, через два года составляет 84%, через 3 года-43-75%, через 5 лет-57-78%.

Результаты значительно улучшаются у больных, которые отказались от курения, независимо от предыдущего стажа курения.

Если же лечение пациента оказалось неэффективным, но он был выписан с сохраненной конечностью, то уже через один месяц будут сохранены только 81%, а через 3 мес. - 70% пораженных конечностей. Через год эта цифра снизится до 54%. Выживаемость через год будет составлять уже 46%.

Через год после ампутации бедра выживают 76% больных, через три года - 51%-5б%, через пять лет - до 34-36%. Через два года после ампутации на уровне голени 15% потребуется реампутация выше колена и у 15% больных будет ампутирована контрлатеральная конечность.

Таким образам, можно констатировать, что лечение критической ишемии нижних конечностей представляет собой тяжелую задачу, решение которой позволяет не только сохранить пациенту конечность и улучшить качество его жизни, но и существенно продлить срок жизни.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5