Аускультация:

Сердечные тоны ясные ритмичные. В первой и второй точках аускультации I тон громче II. В третьей и четвертой точках II тон громче I. Усиления/ослабления, акцентуации тонов нет. На верхушке сердца выслушивается систолический шум. Шум не проводится, с тонами сердца не связан, при глубоком вдохе, перемене положения (из вертикального в горизонтальное) исчезает.

АД: 100/65

Система пищеварения

Живот плоский, симметричный. Брюшная стенка участвует в дыхании, видимой перистальтики нет.

Поверхностная пальпация:

Болезненности, напряжения брюшной стенки нет.

Глубокая пальпация:

Сигмовидная кишка пальпируется в виде плотного тяжа диаметром 1,5-2 см, не урчит, смещаемость 1-1,5 см. Слепая кишка мягкая, эластичная, безболезненная, диаметр 3-3,5 см. Терминальный отдел подвздошной кишки безболезненный, не смещается, диаметр 1 см. Восходящая ободочная кишка диаметром 1,5 см, эластичная, безболезненная, смещаемость 1-2 см. Нисходящая ободочная диаметром 2 см, безболезненная, мягкая, урчит.

Большая кривизна желудка пальпируется на 2 см выше пупка. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде умеренно плотного цилиндра, диаметром 1,5-2 см. безболезненна, не урчит, смещаемость 1,5 см.

Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см. Нижний край безболезненный, острый, гладкий, эластичный.

Зона Шофара, точки проекции поджелудочной железы безболезненны. Пузырные симптомы отрицательно. Селезенка не пальпируется.

Перкуссия:

Свободной жидкости в животе нет. При аускультации перистальтика отсутствует. Стул регулярный, оформленный, без особенностей.

Мочевыделительная система:

Кожные покровы физиологической окраски, одутловатости, отеков нет. В области поясницы без особенностей.

Почки по Боткину и Образцову не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Дизурических расстройств нет.

Эндокринная система:

Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательны. Нистагма нет.

Щитовидная железа не пальпируется. Симптомы Хвостека, Труссо, Люста отрицательны.

Нервная система:

Тонус мышц избирательно повышен. Спонтанной моторики нет. Сухожильные рефлексы, черепно-мозговая иннервация симметричны. Менингиальные симптомы отрицательно. Внимание и память не нарушены.

Нервно-психическое развитие:

Задержка речевого развития. Говорит с 1г 2мес. Словарный запас в 1г 11мес 8 слов.

Предварительный диагноз:

На основании собранных данных у больного выявлены следующие синдромы:

Астеновегетативный синдром (жалобы на снижение аппетита, плаксивость, плохой сон, вялость, беспокойство, отставание в физическом развитии)

Респираторный синдром (жалобы на приступообразный сухой кашель, возникающий чаще в ночное время; единичные проводные хрипы над поверхностью легких, перкуторный звук с коробочным оттенком, заложенность носа, параоральный и параорбитальный цианоз)

Эти синдромы могут указывать на различные заболевания, такие как: острый бронхит, бронхолит, хроническая пневмония и рецидивирующий бронхит. Для уточнения диагноза необходимо провести следующие дополнительные исследования:

Общий анализ крови

Биохимический анализ крови

Иммунологический анализ

Общий анализ мочи

Рентгенография грудной клетки

А так же назначить консультации специалистов:

Невролога

Кардиолога

Оториноляринголога

Данные лабораторных методов исследования:

1. Общий анализ крови: 25.11.07

Эритроциты: 4,72х1012/л

Лейкоциты: 8,9х109 /л

Тромбоциты 120х109 /л

Гемоглобин: 115 г/л

Гематокрит: 33%

Базофилы: 1%

Эозинофилы 2%

С/ядерные: 32%

Лимфоциты: 57%

Моноциты: 8%

2. Белковые фракции: 19 ноября 25 ноября Норма

альбумины: 66,38% 48,44% 53-68%

глобулины:

б1 2,54% 1,85% 2-5%

б 2 15,07% 11,0% 7-10%

в 11,2% 8,18% 8-13%

г 4,7% 3,43% 13-21%

общий белок: 1,08г/л 1,2-2г/л

3. Иммунологический анализ:

IgA 32

IgM 200

IgG 820

4. Общий анализ мочи: 19.11.07

Светло-желтая

Плотность 1011 г/л

pH нейтральная

белок: нет

эпителий плоский: 1-2-1 в поле зрения

эритроциты: нет

лейкоциты: нет

5. Рентгенография грудной клетки в прямой проекции

Заключение: на фоне повышенной воздушности легочной ткани обнаружено симметричное усиление легочного рисунка и незначительное расширение корней легких. Данных за пневмонию нет.

Консультации специалистов:

ЛОР: Острый двусторонний катаральный ринит.

Кардиолог: Без патологии.

Невролог: РОП ЦНС, задержка речевого развития, двусторонняя пирамидная недостаточность нижних конечностей.

Дифференциальный диагноз:

Острый бронхит.

Основным синдромом острого бронхита является сухой, часто навязчивый кашель, иногда сопровождающийся болями в загрудинном пространстве и чувством сдавления в груди. С развитием болезни кашель становится продуктивным и смягчается. Аускультативно ОБ проявляется диффузными сухими средне- и крупно пузырчатыми хрипами, изменяющимися при кашле. Перкуторные изменения отсутствуют. Гематологические сдвиги неспецифичны и зависят от этиологии бронхита. Возможно повышение СОЭ, небольшой нейтрофилез со сдвигом влево, на фоне нормального или чуть сниженного числа лейкоцитов. Рентгенологическая картина у таких больных сводится к незначительному усилению рисунка, чаще в прикорневой зоне. Длительность неосложненного простого бронхита обычно не превышает двух недель.

Бронхолит или обструктивный бронхит характеризуется наличием одышки, чаще инспираторной, до 60-70 движений в минуту. На вторые - третьи сутки у больного иногда развивается цианоз. Кашель носит сухой характер. Дыхательные расстройства постепенно нарастают, чаще на фоне субфебрильной температуры. Ребенок становится беспокойным, иногда возможна рвота. При аускультации выслушиваются множественные мелкопузырчатые хрипы на фоне удлиненного свистящего выдоха. Перкуторно определяется повышенная воздушность грудной клетки (коробочный оттенок), уменьшение границ тупости сердца, опущение нижней границы легких. Рентгенологически определяют вздутие легких, усиление бронхолегочного рисунка. Заболевание обычно продолжается до десяти-четырнадцати дней.

Хроническая пневмония чаще всего сопровождается триадой симптомов: продуктивный кашель различной интенсивности. Характер мокроты зависит от тяжести и стадии болезни и меняется от гнойного до серозного. При объективном исследовании можно выявить уплощение грудной клетки на стороне поражения. При перкуссии можно определить укорочение и притупление перкуторного звука на стороне поражения. Аускультативная картина несколько богаче. Закономерны и типичны у таких больных стойкие влажные хрипы, ослабление дыхания. Возможно хриплое «скрипучее» дыхание. На рентгенограмме выявляются участки затемнения, очертаниями повторяющие доли легкого, усиление легочного рисунка, смещение органов средостения на здоровую сторону. Картина периферической крови во многом зависит от периода заболевания. При обострении наблюдают повышение СОЭ, незначительный лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом формулы влево. У части больных наблюдается лейкоцитоз.

Клиническая картина рацидивирующего бронхита складывается из симптомов острого бронхита, но протекает более стерто. Кашель в начале заболевания сухой, может в последующем сменятся влажным на не обязательно. Кашель может провоцироваться охлаждением и физической нагрузкой. Перкуторный звук мало изменяется и может носить коробочный оттенок. Аускультативная картина также разнообразна. На фоне жестковатого дыхания выслушиваются непостоянные единичные проводные хрипы, часто с одной стороны. Показатели периферической крови практически не изменяются. Возможно небольшое повышение СОЭ. На рентгенограмме можно выявить повышение прозрачности легочной ткани и некоторое усиление бронхолегочного рисунка. Частые рецидивы до 3-4х недель, на фоне частых ОРЗ, респираторный анамнез и анамнез жизни позволяют достоверно установить диагноз рецидивирующий бронхит.

Таким образом, основываясь на данных анамнеза (жалобы на приступообразный сухой кашель, возникающий чаще в ночное время, частые, продолжительные рецидивы на фоне ОРЗ 2-3 раза в год), данных физикальных методов (Хриплое дыхание, единичные проводные хрипы над поверхностью легких, перкуторный звук с коробочным оттенком, заложенность носа, параоральный и параорбитальный цианоз), и инструментальных методов (Рентгенография грудной: на фоне повышенной воздушности легочной ткани обнаружено симметричное усиление легочного рисунка и незначительное расширение корней легких. Данных за пневмонию нет), ставлю окончательный диагноз:

Основной: Рецидивирующий бронхит. ДН-0

Сопутствующий: РОП ЦНС, дизартрия.

Осложнения: нет

Лечение:

Лечение:

Режим: Полупостельный.

Диета: Стол № 5

Медикаментозное лечение:

RP: “Лазолван” 25.0

D.S Внутрь по 2.5 мл 2 раза в сутки

RP: Tab. “Кетотифен” 0,001 № 20

D.S. Принимать внутрь по Ѕ таблетки 2 раза в сутки

RP: “Cальбутамол” 100 мкг

D.S. через спейсер по 1 дозе 1 раз в день

ЛФК

Дыхательная гимнастика

Массаж

Дневник курации

Эпикриз.

Русских Данил, 1год 11 месяцев, находился на лечении в отделении раннего возраста РДКБ с 19 ноября по 4 декабря 2007 года с диагнозом:

Рецидивирующий бронхит. ДН-0

Получал лечение:

Лазолван по 2.5 мл 2 раза в сутки

Кетотифен 0,001 по Ѕ таблетки 2 раза в сутки

Cальбутамол” 100 мкг через спейсер по 1 дозе 1 раз в день

ЛФК

Массаж

За время нахождения в стационаре состояние ребенка с положительной динамикой: уменьшилась частота и продолжительность приступов кашля, нормализовалась дренажная функция бронхов.

Рекомендовано: систематическое наблюдение у педиатра по месту жительства, лечение в санаториях пульмонологического профиля.

Страницы: 1, 2