Исходя из нашего клинического опыта, наиболее частыми причинами заболеваний лобной пазухи являются патология воронки и дистопия крючковидного отростка. Происходит обструкция лобной пазухи. В некоторых случаях медиально дистопированный отросток может срастаться с носовой перегородкой. Второй наиболее частой причиной могут быть заболевания слизистой оболочки и расширение передних клеток решетчатой кости с дистопией отверстия лобной пазухи кзади.
Когда причиной обструкции лобной пазухи является патология воронки, показано ее вскрытие с помощью удаления (перемещения) крючковидного отростка даже в присутствии кальцификатов. Наличие патологии околоносовых пазух, частично распространяющейся на лобную пазуху, может потребовать технически сложной хирургической операции по перемещению перегородки ближе к основанию черепа и в лобную пазуху. Требуется внимательная детальная оценка оттока из лобной пазухи с помощью КТ в предоперационном периоде. Stammberger рекомендует удаление увеличенных и закупоренных передних клеток решетчатой кости по типу «снятия верхушки с яйца». Изогнутый инструмент, например, изогнутая кюретка для лобной пазухи, может быть введен кзади к клеткам решетчатой кости, и задневерхняя их часть будет раздроблена по направлению кпереди и книзу перед удалением режущими щипцами. Верхняя стенка передних решетчатых клеток располагается близко к основанию черепа, поэтому их трудно дифференцировать при осмотре в эндоскоп. Ошибка в идентификации и удаление одной из костей является наиболее частой причиной хронизации заболеваний лобной пазухи после оперативного вмешательства.
Показания к хирургическому вмешательству.
Абсолютными показаниями к хирургическому лечению заболеваний пазух являются: развитие осложнений синуитов, растущее мукоцеле, аллергические или грибковые синуиты и подозрение на неопластические процессы. Относительные показания включают в себя присутствие симптоматических полипов слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух, лечение которых консервативными методами неэффективно, а также симптоматические хронические и рецидивирующие острые синуиты, не поддающиеся консервативной терапии.
В то время, как существуют абсолютные показания к хирургическому лечению, нет абсолютных показаний к эндоскопическому вмешательству как альтернативе другим эндо- и экстраназальным операциям. Некоторые публикации показали хорошие результаты и малое количество послеоперационных осложнений при применении ФЭХОП (10-12). Мы согласны, что ФЭХОП является операцией выбора при хронических синуитах. Пациентам с острыми рецидивирующими и хроническими синуитами показано применение эндоскопических методов в период ремиссии. Корреляция между наличием анатомических вариантов околоносовых пазух и полости носа и рецидивирующим течением заболевания спорна. Обычно применение хирургических методов лечения при обструктивных анатомических вариациях, сопровождающихся рецидивирующей симптоматикой, оправдано.
В ведении пациентов с хроническими синуитами важно помнить, что здоровая слизистая оболочка околоносовых пазух становится более чувствительной к боли при костной обструкции, чем патологически измененная. Поэтому любое локальное заболевание остеомеатального комплекса может проявиться сильнейшей болью в прилежащем синусе. Решение о хирургическом вмешательстве легко принять в случае хронических осложнений; значительно труднее определить показания к подобному лечению у больных, страдающих относительно легкими заболеваниями пазух. Обструкция полости носа и постназальная разгрузка - наиболее общие симптомы неосложненного этмоидита (10). Пациент будет жаловаться на сильные боли при изменении давления в самолете. Некоторые публикации показали радиографическую картину изменения слизистой у 30 - 50% больных направленных на КТ с жалобами, характерными для заболеваний пазух (13).
Курение - относительное противопоказание к элективной эндоскопической хирургии пазух. У курящего пациента развивается значительно больше грануляционной ткани на поверхности обнаженной кости, также у них больший процент стеноза лобного углубления. В результате длительных исследований мы заключили, что курение является самой частой причиной повторных хирургических вмешательств (14). Все курящие больные в стадии Кеннеди III и IV подвергались повторному хирургическому лечению. Курение - наиболее частая причина хирургических вмешательств, аллергии и бронхиальной астмы.
Острые осложнённые синуиты.
Эндоскопическая хирургия пазух показала хорошие результаты лечения острых синуитов, не поддающихся консервативной терапии и в случае развившихся осложнений. Однако решение вопроса о хирургическом вмешательстве требует определённой осторожности. При остром воспалении слизистая имеет тенденцию к гиперемии и легко кровоточит, угроза кровотечения возрастает при эндоскопии в темном поле. Если при хронических заболеваниях пазух риск подобного осложнения невелик, то при некоторых острых осложненных синуитах оно может стать угрожающим жизни больного. Важно, чтобы хирург хорошо владел эндоскопической техникой, особенно если вмешательство проводится по поводу внутричерепных и глазничных осложнений синуитов.
Мукоцеле.
Если установлена определенная причина заболевания, целесообразен эндоскопический подход. Например, обструкция лобной пазухи как следствие растущего мукоцеле с деструкцией задней стенки - идеальный случай для эндоскопического вмешательства. Такой подход сохраняет костную основу лобной пазухи и позволяет выполнять многие манипуляции с минимальной травматичностью. При существовании эрозии задней стенки облитерация не является хорошей альтернативой из-за трудности полного удаления слизистой оболочки мукоцеле с подлежащей кости.
Предоперационное ведение больного с мукоцеле лобной пазухи должно включать тщательную оценку ее отношения к основанию черепа. Типично ошибочное принятие основания черепа за задние клетки решетчатой кости и осуществление прохода вперед. Ошибка выявляется только при истечении ликвора, в то время, как ожидается появление содержимого мукоцеле. Если костные края, ограничивающие отверстие, не выстоят за пределы окружающей стенки, нужно опасаться закрытия отверстия.
В послеоперационном периоде слизистая выстилка полости мукоцеле может гипертрофироваться и начнется гиперсекреция. Мукоцилиарный клиренс восстанавливается за несколько недель, и гипертрофия слизистой через некоторое время исчезает.
Грибковые синуиты.
Грибковые синуиты делятся на инвазивные и неинвазивные. Грибковые «шары» и аллергические грибковые синуиты включены в группу неинвазивных. Инвазивные синуиты включают хронический инвазивный грибковый синуит и фульминантную инвазивную болезнь, развивающуюся у пациентов с иммуннодепрессией. Хронический инвазивный синуит может быть разделен на гранулематозную и негранулематозную формы (15).
Грибковые «шары» появляются чаще в верхнечелюстной пазухе, хотя их находят и в клиновидной, и реже в остальных пазухах. Полное удаление грибковых колоний ведет к разрешению болезни, хотя ассоциированные с ними бактериальные синуиты часто присутствуют и требуют антибактериальной терапии. Удаление грибковых «шаров» из верхнечелюстной пазухи обычно производится изогнутым инструментом через очень широкую антростому среднего носового хода. Если масса не может быть удовлетворительно удалена, используется троакар для fossa canina в качестве ложки, чтобы под контролем эндоскопа «провести» образование ближе к антростоме. Также проводится эндоскопическая визуализация через fossa caninа, а осмотр через 70є телескоп требует оттока для удаления масс. Последующая визуализация этого пространства изогнутым телескопом в послеоперационном периоде показал, что все оставшиеся части грибковых масс полностью эвакуированы.
Аллергические грибковые синуиты могут ассоциироваться с отмеченным уровнем ремоделирования кости. Это является важным, так как анатомические соотношения могут быть сильно изменены, и к обнажению твердых тканей и эрозии кости могут присоединиться дистопия n. opticus и сонной артерии при осложнении процесса сфеноидитом или задним этмоидитом. Тактикой хирургического вмешательства при аллергических грибковых синуитах является полное удаление грибковых масс и полипозно измененной слизистой, так же, как и разрушение внутрисинусовых перегородок и наложение очень широкой антростомы среднего носового хода. Как и во всей хирургии воспалительных заболеваний, внимание должно уделяться подлежащему слизистопериостальному покрытию кости в полости. Стероидная терапия непосредственно в предоперационном периоде помогает уменьшить полипы и, что более важно, предотвратить интраоперационное кровотечение. В послеоперационном периоде все пациенты нуждаются в местном и оральном применении стероидов с их медленной отменой. Антибиотики (чтобы убрать ассоциированный бактериальный компонент синуита), противогрибковые препараты также применяются в послеоперационном периоде (17).
Хронические инвазивные грибковые синуиты требуют консервативно-радикального открытого подхода и полного курса противогрибковой терапии. Хирургическое лечение должно включать удаление всех воспаленных тканей и кости; следует избегать резекции твердой оболочки и периоста глазницы, так как они являются хорошими барьерами для распространения грибов, а слезы могут способствовать вынесению грибка за пределы инфекционного очага. При большинстве гранулематозных форм эндоскопический доступ достаточно хорош для осушения пазух, когда пораженные ткани невозможно полностью удалить.
Носовая эндоскопия и биопсия очень помогают в диагностике фульминантных грибковых синуитов. Хотя появлялись единичные сообщения об использовании эндоскопической резекции, широкая резекция с использованием противогрибковых препаратов в/в и реверсия иммунокомпромисса остается золотым стандартом лечения.
Опухоли, дефекты основания черепа и др.
Эндоскопическая хирургия пазух также эффективна при лечении других заболеваний, таких, как опухоли, дефекты основания черепа и хирургические заболевания орбиты. Подходы к этой патологии описаны в мельчайших подробностях в других главах. Тем не менее, уместны некоторые комментарии. Наиболее важное изменение, которое произошло с развитием распространенных хирургических подходов - это развитие новых методов закрытия дефектов основания черепа. Используя лоскуты слизистой, а для дефектов более 6 мм костные пластинки, мы добились успешного лечения в 95% случаев (18). Также достижением элективной эндоскопической хирургии является резекция опухолей, распространяющихся на ограниченные пространства основания черепа. Если доступ слишком мал, тогда место прикрепления опухоли очищается алмазным бором, и дефект закрывается.
Страницы: 1, 2, 3, 4
