Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий, не вздут, отмечается болезненность в эпигастральной области, больше слева. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Расхождения прямых мышц, грыж нет.
Глубокая, скользящая, методическая, топографическая пальпация по методу Образцова - Стражеско: сигмовидная кишка безболезненна, цилиндрической формы, гладкая, плотная, диаметром до 2 см, не урчащая. Слепая кишка безболезненная, плотная, гладкая, диаметром до 2 см, не урчащая. Терминальный отдел подвздошной кишки пальпируется в виде плотного гладкого тяжа, диаметром до 3 см. другие отделы не пальпируются. Печень при пальпации безболезненна, поверхность гладкая, нижний край ровный, увеличения размеров нет. Желчный пузырь не пальпируется.
Перкуссия печени (границы по Курлову):
По правой срединно-ключичной линии - 10 см.
По передней срединной линии - 8 см.
По косой линии по левой реберной дуге - 6 см.
При аускультации живота выслушиваются обычные шумы кишечной перистальтики. В брюшной полости свободной жидкости нет.
Мочевыделительная система:
Кожа бледная, отеки отсутствуют, пастозности нет. Осмотр поясничной области: деформаций и выпячиваний нет. Почки не пальпируются. При поколачивании по поясничной области болезненности с обеих сторон нет.
Нервная система, органы чувств:
Сознание ясное, речь обычная, походка с открытыми и закрытыми глазами прямая, ровная, пошатывания нет.
Симптом Ромберга отрицательный. Судороги, дрожание, парестезии, параличи отсутствуют. Чувствительность (тактильная, болевая, температурная) не изменена.
Рефлексы: зрачковый, роговичный, с ахиллова сухожилия, коленные - живые. Патологических рефлексов нет. Дермографизм красный, появляется через 10 сек, стойкий.
Обоняние, зрение, слух не нарушено.
Предварительный диагноз:
Язвенная болезнь желудка с локализацией язвы в малой кривизне желудка.
План обследования больного и данные дополнительных методов исследования:
План обследования:
Клинический анализ крови.
Определение группы крови и резус фактора.
Кровь на реакцию Вассермана.
Кровь на HBs, HCV антиген, СПИД .
Биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, билирубин, о. белок, АСТ, АЛТ, ПТИ, фибриноген, сахар, электролиты.
Общий анализ мочи.
Флюорография органов грудной клетки.
Рентгеноскопия органов брюшной полсти.
Фиброгастродуоденоскопия
Узи органов брюшной полости.
Экг.
Данные дополнительных методов исследования:
Клинический анализ крови:
Эритроциты: 4,2 * 10 12 /л
Гемоглобин : 124 г/л
Лейкоциты: 12,3 *10 9 /л
Палочкоядерные: 4%
Сегментоядерные: 78%
Лимфоциты: 12%
Моноциты: 5%
Соэ: 22 мм/ч
Заключение: лейкоцитоз, ускорение СОЭ
Определение группы крови и резус фактора:
Заключение: ВIII, Rh+
Кровь на RW - отрицательная.
Кровь на HBs, HCV антиген от: 16.07.00 - не обнаружены.
Биохимический анализ крови от: 16.04.00
Билирубин: 14,0 ммоль/л
Общий белок: 56 г/л
АСТ: 0,44
АЛТ: 0,66
Сахар: 4,3 ммоль/л
Мочевина: 7 ммоль/л
Креатинин: 45 мкмоль/л
ПТИ 80%
К 4,1 мкмоль/л
Са 2,9 мкмоль/л
Na 138 мкмоль/л
Cl 100 мкмоль/л
Заключение:гипопротеинемия.
Общий анализ мочи :
Цвет: сол/жел
Прозрачность: л/муть
Реакция: кислая
Удельный вес: 1012
Белок: 0,033‰
Сахар: нет
Лейкоциты: 6-8
Плоский эпителий: 1-2
Заключение:лейкоцитурия
Флюорография органов грудной клетки от 5.05.00: без особенностей.
Рентгеноскопия органов брюшной полсти с контрастированием барием:
Заключение: Язва малой кривизны желудка размерами 1 / 2 см..
- Фиброгастродуоденоскопия: язвенная болезнь, желудка, с локализацией язвы в малой кривизне желудка, острая фаза рецидива, хронический гастрит, антральный, фаза обострения.
ЭКГ: ритм синусовый, горизонтальное направление электрической оси сердца, признаки перегрузки левого желудочка.
Узи органов брюшной полости: печень, желчный пузырь, селезенка, почки без видимой патологии.
Окончательный диагноз:
основное заболевание: язвенная болезнь, с локализацией язвы в малой кривизне желудка, прогрессирующее течение, острая фаза рецидива.
осложнения: нет.
сопутствующие заболевания: хронический гастрит, тип В, антральный, с повышенной секреторной функцией, фаза обострения.
План и методы лечения:
режим: постельный.
Запрещение употребления алкоголя и курения.
Диета: на первые 5-7 дней механическое, термическое и химическое щажение - диета №1, затем при положительной динамике можно назначить диету №5.
Медикаментозное лечение по схеме:
De-Noli 0,12 по одной таблетке 4 раза в день в течение 7 дней.
Omeprazoli 0,02 по 1 таблетке утром в течение 30 дней.
Amoxicillini 0,5 по 1 таблетке 4 раза вдень 7 суток.
Claritromycini 0,25 по 1 таблетке 4 раза в день 7 дней.
В качестве блокатора Н2 гистаминовых рецепторов для снижения кислотности желудка вместо омепразола можно использовать Квамател по 40 мг 1 раз в день внутривенно или перорально.
Прием антацидных препаратов:
Almageli 170 мл по одной дозированной ложке 3 раза в день через 1 час после еды и на ночь.
Нормализация моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта: метоклопрамид по 10 мг 3 раза в день.
Обезболивающие препараты: анальгин 50%-4 мл в/м 3 раза в день, баралгин 2,0 в/м 3 раза в день.
Физиотерапевтическое лечение в период стихания процесса: гипербарическая оксигенация, аппликации парафина, озокерита.
Дневник:
Ознакомился со структурными подразделениями и работой терапевтического отделения. Получил палату больных на курацию. Осмотрел больных курируемой палаты, сделал записи в историях болезней и листах назначений. Участвовал в общем обходе больных с заведующей отделением.
Больная Гупта Сингх предъявляет жалобы на головные боли, шум в ушах, снижение суточного диуреза, слабые боли в поясничной области. При объективном обследовании общее состояние средней тяжести, кожные покровы чистые, бледные. Температура тела в течении суток нормальная - 36,7 с0 , ЧСС - 18/мин, пульс 82 уд/мин, АД - 170/90 мм.рт.ст.
Перкуторный звук над легкими - ясный легочный, при топографической перкуссии изменений нет. При аускультации в легких дыхание везикулярное хрипов нет. При аускультации тоны сердца приглушены, систолический шум в точке Боткина, акцент 2 тона над аортой. Живот не вздут, поверхностная пальпация безболезненна, мягкий. При глубокой пальпации патологических изменений нет. Система мочевыделения: симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон. Мочевыделение безболезненное, 5 раз в сутки, олигурия.
Больной Санджей Кумар, 48 лет, жалобы на боли в эпигастральной области, умеренно выраженные, тошнота, однократная рвота желудочным содержимым, с примесью желчи.
Общее состояние сохраняется средней тяжести, без ухудшения. Кожные покровы чистые бледные, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 22 /мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны, Ps 80 уд/мин, ритмичный, удовлетворительных качеств. АД 130/80 мм.рт.ст. Живот не вздут, при пальпации отмечается болезненность в эпигастральной области, перитонеальных явлений нет. Диурез достаточен, был однократный стул обычного цвета, оформлен.
Присутствовал на рентгеноскопии органов грудной полости у больного С., 45 лет, с диагнозом: Острая очаговая пневмония в нижней доле левого легкого. Больной госпитализирован в отделение для лечения.
Страницы: 1, 2, 3
