1400 - 6,7 ммоль/л
1900 - 6,4 ммоль/л
2200 - 5,7 ммоль/л
Заключение: отмечается снижение толерантности к углеводам.
6). Анализ мочи по Нечипоренко (28.03.06 г.):
Лейкоциты - 3000 (в норме до 4000 в мл)
Эритроциты - 0 (в норме до 1000 в мл)
Цилиндры - 0 (в норме до 20 в мл)
Заключение: анализ мочи в норме.
7). Анализ мочи (28.03.06 г.):
Цвет - соломенно-желтый
Удельный вес - 1004 (в норме 1005 - 1025)
Прозрачная
Белок - 0 г/л
2. Дан-ные ин-ст-ру-мен-таль-ных ис-сле-до-ва-ний.
1). Ульт-ра-зву-ко-вое ис-сле-до-ва-ние щитовидной железы (29.03.06 г.).
За-клю-че-ние: УЗИ - признаки диффузно-узлового зоба на фоне аутоиммунного заболевания.
2). Электрокардиография (15.03.06 г.).
Заключение: Ритм синусовый, правильный. Выраженная синусовая тахикардия. Блокада передне-верхнего разветвления ЛНПГ. ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка.
3). Сцинтиграфия щитовидной железы (30.03.06 г.).
На сцинтиграмме в передне-задней проекции визуализируется щитовидная железа, расположенная низко над грудиной, обе доли и перешеек увеличены (левая доля в большей степени, чем правая), контуры нечеткие. Накопление РФП в паренхиме обеих долей повышено, левая доля накапливает больше, чем правая, распределение неравномерное. В среднем и нижнем сегментах левой доли определяется очаг со сниженным накоплением изотопа. В среднем и нижнем сегментах правой доли определяется очаг с накоплением изотопа, равным окружающей ткани. Возможен АИТ - ?
5. Консультации специалистов.
1). Консультация хирурга (31.03.06 г.).
Заключение: диффузно-узловой зоб IV ст., тиреотоксикоз II ст.
Рекомендовано:
1. Оперативное лечение в плановом порядке.
2. Цитология узлов
КЛИ-НИ-ЧЕ-СКИЙ ДИ-АГ-НОЗ:
а). Ос-нов-ное за-бо-ле-ва-ние: диффузно-многоузловой токсический зоб II ст.
б). Со-пут-ст-вую-щие за-бо-ле-ва-ния:снижение толерантности к углеводам.
в). Ос-лож-не-ния ос-нов-но-го за-бо-ле-ва-ния: тиреотоксикоз II ст., тиреотоксическое сердце.
ОБОС-НО-ВА-НИЕ КЛИ-НИ-ЧЕ-СКО-ГО ДИ-АГ-НО-ЗА
Согласно классификации ВОЗ, зоб подразделяется на:
0 ст.: щитовидная железа не пальпируется, визуально не определяется;
1 ст.: щитовидная железа пальпируется, визуально не определяется;
2 ст.: щитовидная железа пальпируется, визуально определяется ее увеличение.
У курируемой больной визуально определяется увеличение щитовидной железы; щитовидная железа пальпируется, при пальпации определяется диффузное увеличение долей и перешейка щитовидной железы; железа уплотнена, с бугристой поверхностью, безболезненна, подвижна; определяются множественные узлы (признаки зоба II ст. по классификации ВОЗ).
Согласно данным ультразвукового исследования щитовидной железы, у больной имеются УЗИ - признаки диффузно-узлового зоба на фоне аутоиммунного заболевания. Согласно данным сцинтиграфии щитовидной железы, отмечается увеличение обеих долей и перешейка, нечеткие контуры; повышенное накопление РФП в паренхиме обеих долей с неравномерным его распределением; в среднем и нижнем сегментах левой доли определяется очаг со сниженным накоплением изотопа; в среднем и нижнем сегментах правой доли определяется очаг с накоплением изотопа, равным окружающей ткани. Согласно данным консультации хирурга, у больной имеется диффузно-узловой зоб IV ст. по классификации Николаева, что соответствует II ст. зоба по классификации ВОЗ.
У больной отмечается повышение содержания свободного тироксина в сыворотке крови.
Таким образом, подтверждается основное заболевание: диффузно-многоузловой токсический зоб II ст.
Согласно классификации В.Т. Баранова (1977), различаются следующие степени тяжести тиреотоксикоза:
I ст.: нерезко выраженная симптоматика, пульс не более 100 в минуту, основной обмен не превышает +30%;
II ст.: отчетливо выраженная симптоматика, снижение массы тела, тахикардия 100 - 120 в минуту, основной обмен от +30 до +60%;
III ст.: выраженный дефицит массы тела, тахикардия свыше 120 в минуту, нередко мерцательная аритмия, сердечная недостаточность, поражение печени, основной обмен превышает +60%.
У больной имеется отчетливая симптоматика тиреотоксикоза (синдром высокой чувствительности ЦНС к тиреоидным гормонам, синдром повышенной активности симпатической нервной системы, синдром поражения сердечно-сосудистой системы, синдром повышенной моторной функции кишечника, синдром повышенного липолитического действия тиреоидных гормонов), отмечается снижение массы тела, тахикардия - 104 удара в минуту (соответствует диапазону 100 - 120 в минуту), - все это соответствует тиреотоксикозу II степени тяжести как осложнению основного заболевания.
Для тиреотоксического сердца характерны: стойкая тахикардия, увеличение сердца за счет левого желудочка, усиление верхушечного толчка, усиленный хлопающий 1 тон в I точке аускультации сердца, систолический шум в I и III точках, ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка.
У курируемой больной имеется стойкая тахикардия (более 100 ударов в минуту), увеличение сердца за счет левого желудочка (смещение границ относительной тупости сердца влево на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии по 5 межреберью), усиление верхушечного толчка, усиленный хлопающий 1 тон в I точке аускультации сердца, систолический шум в I и III точках; отмечаются ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка.
Таким образом, у курируемой больной имеется тиреотоксическое сердце как осложнение основного заболевания.
Таким образом, подтверждается клинический диагноз:
ЭПИКРИЗ
Больная Шатунова Лидия Васильевна, 76 лет, находилась на стационарном лечении в эндокринологическом отделении РКБ №1 с 15 марта 2006 года по 5 апреля 2006 года с диагнозом:
Диагноз был поставлен на основании:
- жалоб больной на чувство сердцебиения в течение всего дня, периодически появляющееся чувство жара, повышенную потливость, жидкий стул, выраженную общую слабость, головокружения, тревожность, частые смены настроения, поверхностный прерывистый сон, бессонницу, похудание, подъемы артериального давления;
- данных объективного исследования: визуально определяющееся увеличение щитовидной железы, при пальпации щитовидная железа диффузно увеличена, бугристая, безболезненная, подвижная, определяются множественные узлы; положительные симптомы Ме-биу-са, Штель-ва-га, симптом «гневного взгляда»; симметричное снижение мышечной силы; температура тела 37,10 С; стойкая тахикардия, смещение границ относительной тупости сердца влево, усиление верхушечного толчка, усиленный хлопающий 1 тон в I точке аускультации сердца, систолический шум в I и IV точках;
- данных лабораторно-инструментальных методов исследования: повышение содержания свободного тироксина в сыворотке крови; наличие УЗИ- признаков диффузно-узлового зоба на фоне аутоиммунного заболевания; согласно данным сцинтиграфии щитовидной железы, увеличение обеих долей и перешейка, нечеткие контуры; повышенное накопление РФП в паренхиме обеих долей с неравномерным его распределением; наличие в левой доле очага со сниженным накоплением изотопа; наличие в правой доле очага с накоплением изотопа, равным окружающей ткани.
Больной было проведено лечение: мерказолил, анаприлин, дигоксин, феназепам, рибоксин, кокарбоксилаза, панангин, эгилок.
Состояние больной улучшилось: чувство сердцебиения и тахикардия стали непостоянными, снизилось артериальное давление, уменьшилась слабость.
С 6 апреля 2006 года больная переведена в хирургическое отделение для оперативного лечения.
ЛЕ-ЧЕ-НИЕ
1. Консервативное лечение до эутиреоидного состояния.
1) Антитиреоидные препараты:
Rp.: Tab. Mercazolili 0,005 N 60
D.S. Принимать внутрь по 3 таблетки 3 раза в день.
2) в-адреноблокаторы:
Rp.: Tab.Anaprilini 0.04 N 30
D.S. Принимать внутрь по Ѕ таблетки 2 раза в день за 10-15 минут до еды.
3) Средства, влияющие на адренэргическую иннервацию:
Rp.: Tab. Reserpini 0,0001 N 30
D.S. Принимать по 1 таблетке 3 раза в день.
4). Транквилизаторы:
Rp.: Tab. Phenazepami 0,0005 N 20
D.S. Принимать по 1 таблетке 2 раза в день.
5) Препараты йода:
Rp.: Sol. Iodi spirituosae 5% 10.0
D.S. По 5 капель 3 раза в день после еды на молоке.
6) Препараты, содержащие белладонну:
Rp.: Tab. Bellataminali N 50
D.S. По 1 таблетке 2 раза в день после еды.
7) Витамины.
Rp.: Sol. Acidi ascorbinici 5% 1 ml
D.t.d. N 20 in amp.
S. Внутримышечно 2 раза в сутки.
8) Анаболизирующая терапия
Rp.:Sol. Retabolili oleosae 5%- 1 ml
D.t.d. N 3 in amp.
S. Вводить внутримышечно по 1 мл 1 раз в неделю
2. Оперативное лечение.
Подготовка к операции: лечение до эутиреоидного состояния, санация полости рта, препараты йода 10-15 дней до операции.
Объем операции: субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы.
3. Лечение радиоактивным йодом - при рецидивах после операции: препараты I131. Первая доза 2,5 МБк. Через 2 недели повторное облучение после обследования. Перерыв на 3 - 4 мес. и повторный курс.
ПРО-ГНОЗ
Бла-го-при-ят-ный. Возможны рецидивы заболевания, а также послеоперационные осложнения: кровотечение с блокадой блуждающего нерва, пересечение возвратного гортанного нерва, послеоперационный гипопаратиреоз.
СПИ-СОК ЛИ-ТЕ-РА-ТУ-РЫ
1. Балаболкин М.И. Эндокринология: Учеб-. пособие - М.: Ме-ди-ци-на, 1989. - 416 с.
2. Курникова И.А., Корепанов А.М., Чернышова Т.Е., Климентьева Г.И., Схемы лечения основных заболеваний эндокринной системы: Учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов. - Ижевск, 2005. - 52 с.
3. Избранные разделы преподавания внутренней медицины и эндокринологии: Методическая разработка к практическим занятиям для студентов старших курсов и преподавателей / Под ред. проф. А.М. Корепанова. - Устинов - 1985.
4. Вах-ру-шев Я.М. - Не-по-сред-ст-вен-ное ис-сле-до-ва-ние боль-но-го. Учеб-ное по-со-бие. - Ижевск: Экс-пер-ти-за, 2002. - 225 с.
5. Ла-бо-ра-тор-ные ме-то-ды ди-аг-но-сти-ки: учеб-ное по-со-бие / Сост. Я.М. Вах-ру-шев, Е.Ю. Шка-то-ва. - М.: Из-да-тель-ст-во «АНК», 2004. - 80 с.
6. План кли-ни-че-ско-го об-сле-до-ва-ния боль-но-го. Ме-то-ди-че-ские ре-ко-мен-да-ции / Сост. Я.М. Вах-ру-шев, Л.И. Ер-мо-ло-ва, Е.В. Бе-ло-ва. - Ижевск: Экс-пер-ти-за, 2002. - 16 с.
7. Ле-кар-ст-вен-ные сред-ст-ва. М.Д. Маш-ков-ский, т. I, II. - М.:Ме-ди-ци-на, 1993.
Страницы: 1, 2, 3, 4
