Хакасский государственный университет им. Н.Ф. Катанова
Медико-психолого-социальный институт
Кафедра внутренних болезней
Заведующий кафедрой: д.м.н. профессор О.В. Штыгашева
Преподаватель: доцент, к.м.н. О.В. Янченко
Академическая история хронической ревматической болезни сердца
Куратор: студент группы ЛД-41
Грачев Иван Анатольевич
Сроки курации: с 15.10. по 22.10.2010 г.
Диагноз:
Хроническая ревматическая болезнь сердца.
Приобретенный комбинированный
аортально - митрально - трикуспидальный порок сердца.
Состояние после репротезирования аортального клапана механическим протезом, протезирования митрального клапана механическим протезом, пластики трикуспидального клапана, аортопластики от 08.2010 г.. Полная АВ-блокада. Реципрокная пароксизмальная наджелудочковая тахикардия. Желудочковая экстрасистолия. Имплантированный электрокардиостимулятор DDDR (08.2010 г.). Гипертоническая болезнь III ст., II степ., риск IV. Состояние после острого нарушения мозгового кровообращения (2006г.). Стабильная стенокардия напряжения III.
Хроническая сердечная недостаточность III ст., NYHA IV.
Паспортная часть
Каскараков Иван Иванович, 61 год, женат, высшее, инвалид II группы III степени, проживает по адресу республика Хакасия, Бейский район, поселок Ерба, поступил планово, 4.10.2010 г., 1 терапевтическое отделение.
Жалобы
На чувство беспорядочного сердцебиения при минимальной физической нагрузке и иногда в покое, купирующееся в/в введением верапамила и пероральным введением эналаприла. Во время приступа - боли в области сердца различного характера без иррадиации, проходящие после купирования приступа или от приема нитроглицерина ингаляционно. Одышку с затруднением вдоха и выдоха во время приступа и при подъеме на 1 лестничный пролет, проходящую в покое и после купирования приступа. Головокружение, ухудшение памяти. Эпизоды потери сознания.
Anamnesis morbi
Считает себя больным с 1970 года, когда впервые почувствовал перебои в сердечной деятельности. Заболевание развилось постепенно, в 1993 году обратился в поликлинику по поводу перебоев в работе сердца, у него был диагностирован аортальный порок сердца, в этом же году ему установлена инвалидность. Получал симптоматическую медикаментозную терапию (препараты не помнит). 2-3 раза в год ежегодно проходит плановое лечение в стационаре.
В 1995 году, в связи с ухудшением состояния, был направлен в НИИ ПК им. Е.Н. Мешалкина г. Новосибирска, где ему была проведена операция протезирования аортального клапана механическим протезом. Была назначена терапия медикаментозными средствами, назвать которые больной затрудняется.
В 2008 году, после чреспищеводного электрофизиологического исследования, была выявлена наджелудочковая тахикардия. В апреле 2010 года, по результатам ЭКГ, выявлена полная АВ-блокада. По результатам УЗИ выявлена дилатация полости левого желудочка, критические изменения протезированного аортального клапана, митрального и трикуспидального. В связи с чем, был повторно направлен в НИИ ПК им. Е.Н. Мешалкина г. Новосибирска.
В августе 2010 года ему были проведены операции: имплантация электрокардиостимулятора DDDR, репротезирование аортального клапана механическим протезом, протезирование митрального клапана механическим протезом, пластика трикуспидального клапана биологическим ксенопротезом, аортопластика расширенной восходящей части аорты.
Через 2 недели после операции состояние ухудшилось: участились приступы пароксизмальной наджелудочковой тахикардии (ежедневные от 1 до 3 приступов в сутки). Обратился в поликлинику и был направлен в ХРБ им. Г.Я. Ремишевской.
04.10.2010 года поступил в первое терапевтическое отделение Хакасской республиканской больницы им. Г.Я. Ремишевской для планового обследования и лечения.
Anamnesis vitae
Родился в с. Бея в полной семье. Материально-бытовые условия в семье удовлетворительные. Высшее ветеринарное образование. В связи с ухудшающимся состоянием пришлось сменить много профилей работы, в итоге ему дана II группа инвалидности III степени. Санитарно-гигиенические условия рабочего места соответствовали норме. Питание трёхразовое, полноценное, регулярное. Калорийность пищевого рациона соответствует энергетическим затратам, рацион ограничен в поваренной соли и животных жирах. Физические нагрузки вне приступа средней интенсивности, не систематические. Отдых достаточный. Женат, имеет двоих взрослых детей, оба родились здоровыми. В 2006 году перенес острое нарушение мозгового кровообращения, ретроградную амнезию. В детстве часто болел ангиной и ОРЗ. С детства помутнение роговицы. Наследственный анамнез отягощен: брат умер от сердечно-сосудистого или почечного заболевания в возрасте около 50 лет. Не курит, алкоголем не злоупотребляет. Аллергологический анамнез: реакции на магния сульфат, баралгин, но-шпа. Сахарный диабет, туберкулез, венерологические заболевания у себя и со стороны близких родственников отрицает.
Status praesens Inspectio
Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, телосложение гиперстеническое, рост 174 см, масса тела 78 кг, ИМТ=25,8, повышенного питания, температура тела 36,8, выражение лица спокойное, кожные покровы обычные. Рубец на передней наружной поверхности грудной клетки от срединной стернотомии розового цвета, безболезненные, гладкие и три рубца в эпигастральной области округлой формы, диаметром 0,8 см, розового цвета, безболезненные. Кожные покровы сухие, тургор нормальный, оволосенение по мужскому типу. Видимые слизистые розовые, умеренно влажные, ногти не изменены, розового цвета, без исчерченности. Подкожная клетчатка умеренно развита, отеки отсутствуют, подкожная клетчатка безболезненна при пальпации. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Боли в левом тазобедренном суставе во время длительной ходьбы -это жалобы!, состояние после стернотомии ?.
Сердечно-сосудистая система
Сосуды шеи без видимой патологии. Расширения вен туловища не выявлено. Вены не уплотнены. Данные ЭКГ: ритм кардиостимулятора, полная АВ-блокада. Измерение АД по методу Короткова: на левой руке САД=140 мм.рт.ст., ДАД=100 мм.рт.ст., на правой руке САД=140 мм.рт.ст., ДАД=100 мм.рт.ст., чувствует себя хорошо при давлении 120/80 мм.рт. ст., которое поддерживается за счет антигипертензивных препаратов, максимальные цифры АД 200/120 мм.рт.ст., периодически регистрирующиеся. Ps симметричный, ритмичный, стенка артерии в тонусе, нормального наполнения и напряжения, частота 82 пульсации в минуту. Верхушечный толчок разлитой локализуется в шестом межреберье, от левой срединно-ключичной линии до линии на 3,5 см влево от срединно-ключичной линии, нормальной силы, ограниченный. Эпигастральная пульсация связана с пульсациями брюшной аорты и сердца, нормальной силы, ограниченная. Пальпаторно болезненности в области сердца не выявлено. Границы относительной сердечной тупости: верхняя -- верхний край III ребра, левая -- 3,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, правая -- 2 см кнаружи от правой парастернальной линии. Границы абсолютной сердечной тупости: левая -- 2,5 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости, правая -- левый край грудины. Ширина сосудистого пучка -- 6 см, правая граница -- 1 см вправо от правого края грудины во II межреберье, левая граница -- левый край грудины во II межреберье. Аускультативная картина сердца: наджелудочковая тахикардия, желудочковая экстрасистолия. ЧСС=80 ударов в минуту. Выслушивается во всех аускультативных точках мелодия механического клапана.
Система органов дыхания
Дыхание через нос свободное. Грудная клетка гиперстенической форма, над- и подключичные ямки нормальные, межреберные промежутки умеренной ширины, эпигастральный угол тупой, боковой размер грудной клетки преобладает над передне-задним, грудная клетка симметрична. Позвоночник не искривлен. Окружность грудной клетки 87 см, на выдохе 85 см, на вдохе 93 см. Смешанный тип дыхания, дыхательные движения симметричны, вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует, ЧДД=20 в минуту, дыхание поверхностное, ритмичное, объективных признаков затруднения вдоха и выхода нет. Грудная клетка эластична. Голосовое дрожание одинаковое на симметричных участках. Над легочной тканью ясный легочный перкуторный звук. Высота стояния верхушек спереди: правого легкого -- 3 см выше первого ребра, левого легкого -- 4 см выше первого ребра, сзади -- уровень VII шейного позвонка. Нижняя граница: правого легкого -- V межреберье по парастернальной линии, VI ребро по срединно-ключичной линии, VII ребро по передней подмышечной линии, VIII ребро по средней подмышечной линии, IX ребро по задней подмышечной линии, X ребро по лопаточной линии, остистый отросток XI грудного позвонка, левого легкого -- VII ребро по передней подмышечной линии, VIII ребро по средней подмышечной линии, IX ребро по задней подмышечной линии, X ребро по лопаточной линии, остистый отросток XI грудного позвонка. Экскурсия нижнего края: левого легкого -- по средней подмышечной линии на вдохе 3 см, на выдохе 3 см, суммарная 6 см, по лопаточной линии на вдохе 2 см, на выдохе 2 см, суммарная 4 см, правого легкого -- по срединно-ключичной линии на вдохе 2 см, на выдохе 2 см, суммарная 4 см, по средней подмышечной линии на вдохе 3 см, на выдохе 3 см, суммарная 6 см, по лопаточной линии на вдохе 2 см, на выдохе 2 см, суммарная 4 см. Над симметричными отделами легких выслушивается везикулярное дыхание, ослабленное в нижних отделах, проводится равномерно, побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония над симметричными участками одинаковая.
Пищеварительная система
Слизистая полости рта нормальной влажности, розовая. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания, видимой перистальтики желудка и кишечника не выявлено, грыжевых выпячиваний нет. Окружность живота 85 см. При ориентировочной поверхностной пальпации болезненности кожи и подкожной клетчатки нет. Мышцы передней брюшной стенки в тонусе, симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации изменений внутренных органов не выявлено. Тимпанический перкуторный звук. Размеры по Курлову: по правой срединно-ключичной линии 10 см от верхней границы абсолютной печеночной тупости, совпадающей с нижней границей правого легкого, по передней срединной линии 9 см, по краю левой реберной дуги 7см, симптом Ортнера отрицательный. Френикус-симптом отрицательный, симптом Керра отрицательный.
Страницы: 1, 2
