3. Форми клінічного перебігу безпосередньо залежать від ступеня екстраселярного поширення аденоми гіпофіза та виразності внутрішньопухлинних геморагічних змін. Значне супраселярне поширення при вираженій геморагії в пухлині асоціюється із гострим перебігом захворювання.
4. Для аденом гіпофіза з інсультоподібним перебігом характерною є висока частота гіпофізарної недостатності (гіпопітуітаризму), що спостерігається в 44,6+5,2% випадків.
5. Алгоритм обстеження хворих з підозрою на інсультоподібний перебіг аденоми гіпофіза має включати рентгенографію турецького сідла, МРТ, КТ. Комплексна оцінка даних цих методів дозволяє правильно встановити діагноз у 88,4 % без необхідності проведення додаткових досліджень.
6. Особливостями поширення аденом гіпофіза з інсультоподібним перебігом в порівнянні з контрольною групою аденом гіпофіза типового перебігу слід вважати:
а) достовірно більшу частку пухлин з вертикальним розміром > 2,5см - 69,6+4,8 % (проти 46,7+9,1 % в контрольній групі), причому в підгрупі з гострим перебігом захворювання частка таких пухлин сягає 92,3 %;
б) відносно високу кількість пухлин з параселярним інвазивним ростом, 36,9+2,2 % спостережень (проти 16,6+6,8 % в контрольній групі, р<0,05);
в) відсутність мікроаденом гіпофіза та незначну (2,2 %) кількість ендоселярних пухлин.
7. Найбільше значення має проведення диференційної діагностики інсультоподібного перебігу аденоми гіпофіза з мішковидною аневризмою ендо-параселярної локалізації (інфра- та супракліноїдні, каротидно-офтальмічні аневризми), що є необхідним в 11,6 % випадків.
8. При аденомах гіпофіза з інсультоподібним перебігом операції мають проводитись малотравматичним транссфеноїдальним доступом з використанням мікрохірургічної техніки. Проведення адекватної замісної гормонотерапії необхідне на всіх етапах лікування під контролем рівня кортизолу та тироксину сироватки крові.
9. Найкращі результати хірургічного лікування отримані у хворих, оперованих протягом першого тижня захворювання. Незадовільні результати хірургічного лікування (10,9 %) спостерігаються при проведенні оперативних втручань у віддалені строки, при наявності тривалих зорових та гіпопітуітарних порушень, а також гормонально-зумовленої декомпенсованої поліорганної патології.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. При підозрі на аденому гіпофіза з інсультоподібним перебігом необхідно провести комплексне обстеження хворого, яке обов`язково повинно включати рентгенографію черепа, КТ та МРТ.
2. При неможливості провести диференційну діагностику крововиливу в аденому гіпофіза з аневризмою на основі даних рентгенографії, КТ та МРТ необхідно проводити селективну ангіографію судин головного мозку.
3.При підозрі на аденому гіпофіза з інсультоподібним перебігом необхідно терміново направляти хворого до спеціалізованого нейрохірургічного стаціонару, де є можливості як до проведення селективної ангіографії (з метою диференційної діагностики), так і оперативних втручань транссфеноїдальним доступом.
4) При встановленні діагнозу аденоми гіпофіза з інсультоподібним перебігом необхідно проводити оцінку ступеня гормональних порушень в динаміці по рівню гормонів гіпофіза, щитоподібної залози та кортизолу в сироватці крові.
5) При виявленні недостатності гормонів гіпофіза (гіпопітуітаризму) потрібно терміново забезпечити хворому адекватну замісну гормонотерапію стероїдами та тироксином. Ефективність замісної терапії, що проводиться, має бути оцінена як клінічно, так і спираючись на контроль базальних рівнів тироксину та кортизолу в сироватці крові. При виражених гіпопітуітарних порушеннях необхідно слідкувати за рівнем цукру та електролітів сироватки крові хворих та проводити їх своєчасну корекцію.
6) При аденомах гіпофіза з інсультоподібним перебігом оптимальним є проведення хірургічних втручань протягом першого тижня захворювання малотравматичним транссфеноїдальним доступом із застосуванням мікрохірургічної техніки. У випадках із глибоким або прогресуючим пригніченням свідомості виникає необхідність ургентної хірургічної допомоги хворим з інсультоподібним перебігом аденом гіпофіза.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Гук М.О. Невідкладне хірургічне лікування аденом гіпофіза з внутрішньопухлинним крововиливом // Укр. нейрохірург. журн. -2005. - №3. - С.94-96.
2. Гук М.О. Діагностика аденом гіпофіза з інсультоподібним перебігом // Укр. нейрохірург. журн. - 2006. - № 3. - С.12-17.
3. Гук М.О. Гіпопітуітарні порушення у хворих з інсультоподібним перебігом аденом гіпофіза // Проблеми військової охорони здоров`я. Збірник наукових праць Української військово-медичної академії. -2007. - №19. - С.62-68.
4. Сальнікова О.С., Робак К.О., Гук М.О. Магнітно-резонансна томографія в діагностиці аденом гіпофіза ( огляд літератури ) // Променева діагностика, променева терапія. - 2005. - №2. - С.34-37.
5. Гук А.Н., Возняк А.М., Гук Н.А. Двухэтапная транссфеноидальная хирургия аденом гипофиза // Современные минимально-инвазивные технологии: VI Междунар. Симпозиум. Санкт-Петербург, 19-21 мая 2001 г. - СПб., 2001. - С.243.
6. Гук М.О., Пазюк В.О. Діагностика гіпофізарної апоплексії та своєчасність її хірургічного лікування // ІІІ з'їзд нейрохірургів України. Алушта, Крим, 23-25 вересня 2003р. - К., 2003. - С.130-131.
7. Гук М.О. Хірургічне лікування гіпофізарної апоплексії // Актуальні проблеми сучасної медицини: 58 науково-практична конференція студентів та молодих вчених НМУ імені О.О.Богомольця з міжнародною участю. Київ, 28-31 жовтня 2003р. - К., 2003. - С.70.
8. Гук А.Н., Закордонец В.О., Гук Н.А. Особенности развития гипопитуитарных расстройств у больных с инсультообразным течением аденом гипофиза // IV съезд нейрохирургов России. Москва, 18-22 июня 2006 г. - М., 2006. - С.162.
АНОТАЦІЯ
Гук М.О. Аденоми гіпофіза з інсультоподібним перебігом: діагностика та хірургічне лікування. - Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.05 - нейрохірургія. - ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України», Київ, 2008.
Дисертація присвячена проблемі удосконалення діагностики та хірургічного лікування аденом гіпофіза з інсультоподібним перебігом. В її основу покладено результати хірургічного лікування 92 хворих з інсультоподібним перебігом аденоми гіпофіза, які знаходились на лікуванні в ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України» з 1996 по 2006 рік включно і були оперовані. Всього проаналізовано 99 історій хвороб. Жінок - 45, чоловіків - 47. Середній вік хворих склав 43,7 років. Запропоновано термін «аденома гіпофіза з інсультоподібним перебігом», обґрунтовано критерії виділення такої окремої клінічної групи випадків аденом гіпофіза. Виявлено, що, насамперед, проблеми неадекватної діагностики даної патології в Україні призводять до несвоєчасного хірургічного лікування та незадовільності його результатів.
В роботі розглянуто відмінності перебігу захворювання, неврологічної симптоматики, ендокринних проявів, інструментальної, лабораторної та диференційної діагностики аденом гіпофіза з інсультоподібним перебігом. Вивчено особливості оперативних втручань, інтраоперційних змін, гістоструктури аденом гіпофіза з інсультоподібним перебігом. Показана важливість оцінки та корекції гіпопітуітаризму, обґрунтована необхідність оперативних втручань у ранні строки від початку захворювання транссфеноїдальним доступом.
Результати проведеного дослідження окреслюють шляхи покращення діагностики та хірургічного лікування аденом гіпофіза в Україні.
Основні результати роботи впроваджено в нейрохірургічну практику.
Ключові слова: аденома гіпофіза, інсультоподібний перебіг, гіпопітуітаризм, транссфеноїдальна нейрохірургія.
АННОТАЦИЯ
Гук Н.А. Аденомы гипофиза с инсультообразным течением: диагностика, хирургическое лечение. - Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.05 - нейрохирургия. - ГУ «Институт нейрохирургии им. акад. А.П.Ромоданова АМН Украины», Киев, 2008.
Диссертация посвящена проблеме усовершенствования диагностики и хирургического лечения аденом гипофиза с инсультообразным течением.
Работа основана на анализе результатов хирургического лечения 92 больных с инсультообразным течением аденом гипофиза, которые лечились в Институте нейрохирургии имени акад. А.П.Ромоданова АМН Украины в 1996-2006 гг. и были оперированы. Всего проанализировано 99 историй болезни. Женщин - 45, мужчин - 47. Средний возраст больных составил 43,7 лет. Предложен термин «аденома гипофиза с инсультообразным течением». Критериями выделения такой клинической группы больных были наличие острого дебюта и течения заболевания, нетипичного для аденом гипофиза в целом в сочетании с интраоперационно верифицированным нарушением кровообращения в аденоме гипофиза в виде геморрагии либо некроза. Случаи кровоизлияний в неизмененный аденогипофиз, а также субклинических нарушений кровообращения в аденоме гипофиза (выявленные случайно) для анализа не использовались. В работе рассмотрены вопросы патогенеза, клиники, инструментальной, лабораторной и дифференциальной диагностики, особенностей гормональных нарушений при аденомах гипофиза с инсультообразным течением.
На основании анализа клинико-анамнестических данных выделены две группы больных с инсультообразным течением аденом гипофиза:
1. С острым течением 52 наблюдения (57 %) - группа больных, у которых дебют заболевания сопровождался нарушением сознания, а в течении заболевания наблюдалось преобладание общемозговой симптоматики на очаговой.
2. С подострым течением - 40 пациентов(43 %) - группа больных с менее бурным дебютом заболевания (без потери сознания). На первый план сразу же выходила очаговая симптоматика в виде зрительных и глазодвигательных расстройств.
Для обеих групп доказано влияние артериальной гипертензии как основного провоцирующего фактора, отмечено крайне позднее выявление аденом гипофиза с инсультообразным течением, проанализированы причины ошибочных первичных диагнозов и задержек в оказании специализированной помощи таким пациентам. Ведущим патофизиологическим механизмом (у 91 % больных) оказался геморрагический, только в 9 % выявлены бескровные некрозы аденомы гипофиза. На основе клинико-инструментального сопоставления показана зависимость остроты клинического течения заболевания от выраженности геморрагических изменений в опухоли (от частичного геморрагического пропитывания до формирования тотальной внутриопухолевой гематомы), а также от степени и направлений экстраселлярного распространения аденомы гипофиза. Предложен диагностический алгоритм при подозрении на аденому гипофиза с инсультообразным течением, который должен включать рентгенографию черепа, КТ и МРТ. Такого объема исследования в целом достаточно для правильной постановки диагноза и исключения сосудистой патологии в 88,4 % без проведения дополнительных исследований. Для дифференциации с аневризмами эндо-параселлярной локализация показана ведущая роль селективной ангиографии.
Доказана высокая частота гипопитуитаризма (44,6 % наблюдений) как характерная особенность аденом гипофиза с инсультообразным течением, а также необходимость проведения адекватной заместительной гормональной терапии в пред- и послеоперационном периодах. Даны конкретные рекомендации по оценке уровня гипофизарной недостаточности в динамике, описаны схемы заместительной терапии и контроля ее эффективности.
На основе анализа ранних и отдаленных результатов хирургического лечения аденом гипофиза с инсультообразным течением установлены оптимальные сроки проведения оперативных вмешательств - первая неделя от острого начала заболевания. В случаях с выраженными либо прогрессирующими нарушениями сознания операцию следует проводить в ургентном порядке. В работе доказаны преимущества малотравматичной транссфеноидальной хирургии и микрохирургической техники для лечения аденом гипофиза с инсультообразным течением. Улучшение результатов хирургического лечения больных с данной патологией может быть достигнуто путем ускорения и оптимизации, прежде всего диагностики аденом гипофиза с инсультообразным течением, что позволит оказывать специализированную нейрохирургическую помощь таким больным в оптимальные сроки.
Основные результаты работы нашли применение в нейрохирургической практике.
Ключевые слова: аденома гипофиза, инсультообразное течение, гипопитуитаризм, транссфеноидальная нейрохирургия.
SUMMARY
Guk M.O. Pituitary adenomas with apoplectic course: diagnosis and surgical treatment. - Manuscript.
Thesis for scientific degree of candidate of medical sciences in speciality 14.01.05 - neurosurgery. State institution “Institute of Neurosurgery named after academician A.P. Romodanov of the Academy of Medical Sciences of Ukraine”, Kyiv, 2008.
Dissertation deals with the problem of improvement of diagnosis and surgical treatment for pituitary adenomas with apoplectic course (also called “pituitary apoplexy”, PA) We investigated cases of 92 patients with PA operated in 1996 - 2006 in Institute of Neurosurgery, Kyiv, Ukraine. Among them women - 45, men - 47, average age was 43.7 years . We considered PA only in patients with acute onset of disease and intratumoral changes of haemorrhagic or necrotic kind, founded out on surgery.
It was found that generally diagnostic problems of PA lead to late and inadequate treatment of those patients in Ukraine.
A lot differences in clinical course, visual and oculomotor disturbances, endocrine manifestations, diagnostic methods between classic pituitary adenoma and one with apoplectic course were found. It was also shown necessarily to assess in time and adequately correct the pituitary insufficiency in patients with PA. Transsphenoidal decompression was found the most safe and effective treatment against the PA (except little number of patients with contraindications for transsphenoidal surgery). Best results were obtained with one week from the onset of the disease.
The results of this research work have found application in neurosurgical practice.
Keywords: pituitary adenoma, pituitary apoplexy, hypopituitarism, transsphenoidal surgery.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5
