Аускультация легких: дыхание везикулярное над всей поверхностью легких, хрипов нет.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:

Осмотр ротовой полости: губы влажные, красная кайма губ обычная, влажная, переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, чистый, без отпечатков зубов. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

ЖИВОТ. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. На передней поверхности брюшной стенки в подвздошной области рубец после аппендэктомии. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная.

При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: выслушивается нормальная перистальтика кишечника.

Желудок: границы не определяются, шум плеска не выявлен, видимой перистальтики не отмечается. Кишечник: пальпация по ходу ободочной кишки безболезненна, шум плеска не определяется.

Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из под реберной дуги не выходит. Границ печени по Курлову 9-8-7см. Желчный пузырь не определяется. Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательные. Френикус- симптом отрицательный. Поджелудочная железа не пальпируется.

Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:

При осмотре области почек патологических изменений не выявлено. Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Сознание ясное, речь внятная. Больная ориентирована в месте, пространстве и времени. Сон и память не нарушены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка свободная. Сухожильные рефлексы без патологии. Менингеальные симптомы отрицательные. Зрачки D=S расширены, реакция на свет живая, содружественная.

Гинекологический статус.

ДАННЫЕ ОСМОТРА НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ:

Наружные половые развиты правильно, оволосение по женскому типу; уретра, парауретральные ходы без особенностей. На внутренней поверхности большой половой губы справа определяется опухолевидное образование 3,0Ч4,0 см, с флюктуацией в центре, отграниченное от окружающих тканей, резко болезненное. Слева бартолиниевы железы без особенностей.

ДАННЫЕ ОСМОТРА В ЗЕРКАЛАХ:

Слизистая влагалища чистая, нормального цвета; шейка матки цилиндрической формы, щелевидная, не эрозирована. Выделения - скудные, кровянистые.

ДАННЫЕ БИМАНУЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ:

Влагалище емкое; тело матки в anteflexio-anteversio, нормального размера, плотно-эластической консистенции, подвижное, безболезненное.

Придатки слева не определяются, справа не увеличены, безболезненны.

Своды (4) глубокие, безболезненные.

Параметрии (4) без особенностей.

Status localis от 6.12.2009г:

На внутренней поверхности большой половой губы справа определяется опухолевидное образование 3,0Ч4,0 см, гиперемированное, отграниченное от окружающих тканей, с флюктуацией в центре, резко болезненное.

Предварительный диагноз

Основной : абсцесс бартолиниевой железы справа.

Сопутствующий: острый гайморит.

Осложнения: нет.

План обследования:

1.Клинический анализ крови.

2.Биохимический анализ крови.

3.САСС.

4.Общий анализ мочи.

5.RW, HBsAg, aHCV.

6. Группа крови, резус-фактор.

7.Мазок на гонококк, трихомонаду.

8. Бактериологический посев из раны.

9.Рентегенография черепа.

10.Консультация отоларинголога.

Результаты обследования

1.Клинический анализ крови от 6.12.2009:

Hb-140 г/л

Er-4,3*10№І ммоль/л

Ley-9,8*109 ммоль/л

Ht-41%

ЦП-0,93

п/я-2%

с/я-41%

Эо-2%

Л-32%

М-3%

2.Биохимический анализ крови от 7.12.2009

Сахар 5,0 ммоль/л

Общий белок 78 г/л

Билирубин 12ммоль/л

Креатинин 4 ммоль/л

Мочевина 0,88 г/л

Холестерин 3,9 ммоль/л

В-липопротеид 35 ед.

3.CАСС от 6.12.2009

Протромбиновое время 19,4"

АЧТВ 33,5"

Тромбиновое время 21,6"

Фибриноген 2,55 г/л

4.Общий анализ мочи от 8.12.2009

Цвет желтая

Прозрачность прозрачная

Реакция кислая

Уд.вес 1025

Белок отр

Лейкоциты 3-5 в п/зр.

Эритроциты 2-4 в п/зр.

Эпителий 4-6 в п/зр.

Соли оксолаты СаІ+, слизь

5.RW, HBsAg, aHCV - отр.

6.Изосерологическая лаборатория от 6.12.2009

Группа крови 0(I) Rh (-)

7. Мазок на гонококк, трихомонаду от 7.12.2009 - отр.

8. Рентгенография черепа от 7.12.2009г:

Заключение: двусторонний гаймороэтмоидит, слева экссудативный.

9. Консультация ЛОР-врача от 7.12.2009г:

Предъявляет жалобы на боли в области переносицы, заложенность носа, слизистый насморк.

DS: острый двухсторонний гайморит.

Обоснование клинического диагноза:

Учитывая

-жалобы на боли тянущего, ноющего характера в области промежности, с иррадиацией в правую нижнюю конечность;

-данные гинекологического осмотра: наличие опухолевидного образования на внутренней поверхности правой большой половой губы размером 3,0Ч4,0 см, гиперемированное, отграниченное от окружающих тканей, с флюктуацией в центре, резко болезненное;

-данные анамнеза: заболела впервые 3 дня назад;

выставляется окончательный основной клинический диагноз:

абсцесс бартолиниевой железы справа.

На основании:

-рентгенографии черепа (заключение: двусторонний гаймороэтмоидит, слева экссудативный;)

-осмотра отоларинголога выставляется сопутствующий клинический диагноз:

острый двухсторонний гайморит.

Осложнения: нет.

Дифференциальная диагностика

Гематома больших половых губ. Наиболее часто возникают после родов, реже при травмах (удар, падение на тупой предмет). Отмечаются боль, напряжение, затруднение при ходьбе.

Киста бартолиниевой железы - ретенционное образование, возникающее при закупорке протока железы. Протекает бессимптомно. Киста достигает небольших размеров -- 3--5 см в диаметре. При инфицировании может возникнуть абсцесс.

Лечение основного заболевания

Режим общий, диета 10.

1. Операция-вскрытие абсцесса бартолиниевой железы в экстренном порядке

2. Антибактериальная терапия

3. Дезинтоксикационная терапия

4. В постооперационном периоде местно - промывание раны антисептическими растворами

5. Физиотерапия.

6. Витаминотерапия, иммунокоррекция.

Лечение сопутствующего заболевания:

1. Антигистаминные препараты (эриус)

2. Сосудосуживающие препараты (галазолин, нафтизин).

1.Операция-вскрытие абсцесса бартолиниевой железы cito!

Предоперационный эпикриз: Табачко Н.Н., 38 л, поступила 6.12.2009г самообращением с жалобами на боли в области промежности, наличие опухолевидного образования в области большой половой губы, резко болезненного, после проведенного обследования выставлен DS^ абсцесс бартолиниевой железы справа. Больной показано оперативное лечение в экстренном порядке - вскрытие абсцесса. Показанием к операции является: наличие резко болезненного опухолевидного образования на внутренней поверхности правой большой половой губы размером 3,0Ч4,0 см, гиперемированное, отграниченное от окружающих тканей, с флюктуацией в центре.

Премедикация: Atropini 0,1 %-0,5 ml в/в

Promedoli 1ml в/в

Сeftriaxoni 2,0 в/в

Relii 0,5%-2 ml в/в

Анестезия: Sol.Ketamini 5%-2 ml в/\в

Операция: вскрытие абсцесса бартолиниевой железы (6.12.2009):

В асептических условиях, на фоне внутривенного введения Ceftriaxoni 2.0, под внутривенным обезболиванием, скальпелем произведено вскрытие абсцесса, из полости которого излилось 7 ml густого гнойно-геморрагического отделяемого. Полость промыта 3% р-ром Н2О2. Введена турунда с гипертоническим раствором. Взят бак.посев из раны. Наложена асептическая повязка.

Постоперационный период: без особенностей.

Status genitalis от 7.12.2009: в области правой большой половой губы в ее нижней трети имеется рана со скудным гнойно-геморрагическим отделяемым, вокруг раны отек, инфильтрация, гиперемия. Полость раны промыта 3% р-ром Н2О2, введена турунда с гипертоническим раствором. Асептическая повязка.

1. Антибактериальная терапия

Rp.: Ceftriaxoni 2.0

D.S. 2р/д в/м в течение 7 дн.

3. Дезинтоксикационная терапия

Sol. Ringeri 200 ml

D.S. в/в капельно

Sol. Glucosae 5%-200 ml

D.S. в/в капельно

2. Промывание раны антисептическии растворами - хлоргексидин, фурацилин.

3. Физиотерапия: УВЧ на промежность 20 Вт 10мин №5-6

4. Витаминотерапия (витамины группы В, вит С, антиоксиданты - вит А,Е)

5. Иммунокоррекция

Rp.: Polyoxidonii 12 mg

D.t.d. № 20 in tab.

D.S. по 1 т 2р/д

Адаптогены (настойка лимонника, элеутерококка, экстракт эхинацеи).

Прогноз:

В отношении жизни, трудоспособности - благоприятный, при проведении качественной терапии и адекватного ведения постоперационного периода, а также коррекции иммунной системы.

В отношении здоровья - благоприятный, полное выздоровление. Однако впоследствии необходимо соблюдать меры, препятствующие развитию рецидивов заболевания - не избегать переохлаждений, стрессовых ситуаций, соблюдать личную гигиену, вести здоровый образ жизни и т.п.

Список использованной литературы:

1.Гинекология Cавельева Г.М. -М. 2007г. 440 стр.

2.Гнойная гинекология - Краснопольский В.И. -М. 2001г 300 стр.

3.Избранные лекции по акушерству и гинекологии Стрижаков -М. 2000 г. 520 стр.

4.Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология, Кулаков В.И. - Киев 2008 г. 550 стр.

5. Основные методы исследования и оперативные вмешательства в гинекологии Колгушкина Т.Н. -М.1999 г. 130 стр.

Страницы: 1, 2